CT對肝細胞癌射頻消融術后療效的評價*

明志強 曹金明 陳天武

(1. 川北醫學院附屬醫院放射科·醫學影像四川省重點實驗室，四川 南充 637000；2.自貢市第一人民醫院放射科，四川 自貢 643000；3.南充市中心醫院·川北醫學院第二臨床醫學院影像科，四川 南充 637000)

原發性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，2018年，其發病率為全球癌癥第6位，死亡率為第4位，且在大部分國家和地區呈上升趨勢[1-2]。在我國，原發性肝癌的發病率及死亡率分別為惡性腫瘤的第4位及第2位，其中，原發性肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)占85%～90%[3-4]。外科手術是肝癌的首選治療方法，但是由于存在肝外轉移、腫瘤侵犯血管、肝硬化致肝體積過小、多腫瘤病灶等因素，僅有不足30%的患者適宜手術切除[5]。射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)是利用射頻能量使腫瘤組織發生凝固性壞死的一種治療手段。RFA具有療效確切、創傷小、并發癥少、可重復性強等優點，目前已廣泛應用于臨床，特別是對小肝癌的治療，RFA與外科手術切除療效相當[6-8]。但HCC經RFA治療后仍存在腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發腫瘤的風險，病灶較大或靠近大血管時發生率可能更高[9-11]。因此，RFA后及時準確的療效評價尤為重要，其影像學方法主要是超聲、CT、MRI及MR功能成像。但針對HCC經RFA后最佳影像學評價方法和時機尚無統一標準[12]。本研究回顧性分析了HCC患者經RFA治療前及治療后隨訪的系列CT平掃及三期增強圖像，評價其療效，為臨床判定療效及制定下一步治療方案提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月～2020年1月川北醫學院附屬醫院接受RFA治療的HCC患者53例，共65個病灶，術前、術后隨訪的系列CT檢查資料。其中男性44例、女性9例，年齡30～78歲，平均年齡54.5歲；病灶直徑1.7～4.8 cm，平均3.6 cm。

1.2 HCC診斷標準 參照《原發性肝癌診療規范(2019年版)》[4]，滿足以下三項中任意一項即可診斷：①發現肝內直徑≤2 cm結節，三期增強CT與超聲造影、動態增強MRI、肝細胞特異性對比劑普美顯增強MRI，4項檢查中至少有2項顯示動脈期病灶明顯強化、門靜脈期和(或)平衡期肝內病灶強化程度低于肝實質，即呈“快進快出”的強化特征，即可臨床診斷為肝癌。②對于發現肝內直徑>2 cm結節，則上述4種影像學檢查中只要具備1項典型的影像學特征，即可臨床診斷為肝癌。③穿刺活檢證實。

1.3 納入標準及排除標準 參照《影像引導肝臟腫瘤熱消融治療技術臨床規范化應用專家共識》[13]，納入標準：①原發性肝細胞癌，單發腫瘤，直徑≤5 cm。②多發(數目≤3個)腫瘤，最大直徑≤3 cm。排除標準：①腫瘤侵犯空腔臟器。②肝功能Child-Pugh C級。③無法糾正的凝血功能障礙。④合并活動性感染，尤其是膽系感染。⑤頑固性大量腹水，惡液質。⑥心、腦、肺、腎等重要器官功能衰竭。⑦美國東部腫瘤協作組(ECOG)分級>2級。⑧意識障礙或不能配合治療。

1.4 RFA治療方式 在超聲引導下進行，根據術前影像學檢查顯示的病灶位置、大小選擇進針路徑并確定射頻參數。消融范圍盡量超過腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，以達到腫瘤邊緣充分消融的效果[13]。常規退針時消融針道，術后腹帶加壓包扎止血。

1.5 術后隨訪 經RFA治療后，均進行隨訪，方案如下：①首次隨訪在術后7 d內完成，術后前3個月，每月行肝臟增強CT、腫瘤標志物檢查，如結果陰性，則每間隔3個月重復上述檢查。②如任何一次復查，出現腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發腫瘤中的任何一種或多種情況，有消融適應癥可再予消融后繼續按上述方案隨訪；若無消融指征，則采取其他療法綜合治療[13]。在每一次隨訪中，若肝臟增強CT未發現活性腫瘤，血清甲胎蛋白(AFP)<400 μg/L，且無其他檢查提示肝內存在活性腫瘤時，則認為此次檢查結果為陰性[14]。若上述兩項檢查中，任何一項提示陽性，均由病理活檢和(或)綜合多方面信息綜合判斷，并在隨后的隨訪得到證實[15]。隨訪時間10個月～34個月。

1.6 檢查方法 采用128層螺旋CT掃描儀(Lightspeed VCT，GE Healthcare)，掃描參數：管電壓120 kV，管電流320～360 mA，層厚5 mm，螺距0.984。平掃后使用高壓注射器經肘靜脈以3～4 mL/s的速度快速推注碘對比劑碘海醇(Ioversol350)90～100 mL，分別于注射造影劑后26 s、60 s、180 s采集動脈期、門靜脈期和平衡期圖像。

1.7 圖像分析 由一名放射診斷主治醫師及一名放射診斷主任醫師共同對CT圖像進行閱片，要求兩位醫師的診斷一致率在90%以上，若出現意見分歧，邀請另一名放射診斷主任醫師參與閱片，三人共同商討達成一致。

1.7.1 CT觀察指標 本研究對HCC經RFA治療后療效，按以下4種情況進行研究。①完全消融：術后首次CT隨訪提示腫瘤消融區無活性腫瘤且腫瘤邊緣充分消融，即腫瘤邊緣之外再消融寬度約0.5～1.0 cm，消融區周邊可伴或不伴同心、勻稱、光滑的環形強化帶。②腫瘤殘余：術后首次CT隨訪表現為消融范圍沒有完全覆蓋術前腫瘤范圍，消融邊緣可見活性腫瘤征象。③局部腫瘤進展：術后首次CT隨訪判定為無腫瘤殘余的消融區內，在隨后任何一次影像學隨訪中發現活性腫瘤。④新發腫瘤：術后任何一次CT隨訪提示原消融區以外的肝實質內出現活性腫瘤。由于RFA術后3個月以內，術區炎性反應及肝內異常血流灌注對局部腫瘤進展及肝內新發腫瘤顯示干擾較大[16]，為更客觀地反映CT對局部腫瘤進展及肝內新發腫瘤的評價效果，故本研究對于局部腫瘤進展及肝內新發腫瘤的CT隨訪，按術后3個月以內與3個月以后分隨訪時間段分別進行統計分析。

1.7.2 活性腫瘤的CT判斷標準 參照《2010年修改后的實體瘤療效評價標準》[14]：當CT增強掃描動脈期消融區出現偏心、散在、結節狀不規則強化，或在其余肝實質內出現結節狀強化灶，門靜脈期及平衡期消退并低于周圍肝實質強化程度，即認為有活性腫瘤存在。

1.7.3 腫瘤治療后真實結果的判斷 當懷疑消融區域存在腫瘤殘余、局部腫瘤進展或肝內新發腫瘤時，穿刺活檢是唯一的確診金標準，但在臨床實際工作中，往往達不到對每一個懷疑活性腫瘤的病灶均行穿刺活檢，對于沒有行穿刺活檢的病灶，本研究采取綜合多方面信息綜合判斷，包括影像學(CT、超聲或MRI)及AFP檢查指標，并在之后的隨訪得到證實。若連續影像學隨訪顯示病變在隨訪中進一步增大，AFP持續升高，則認為有活性腫瘤存在，再結合前述《影像引導肝臟腫瘤熱消融治療技術臨床規范化應用專家共識》，判定其為腫瘤殘余、局部腫瘤進展或肝內新發腫瘤[15,17-18]。關于完全消融真實結果的判定，不可能采用病理學金標準來一一獲得，而是結合RFA前及RFA后第一次隨訪CT及超聲或MRI對照，在術后第一次隨訪中未發現活性腫瘤，腫瘤邊緣達到充分消融時，則認為完全消融，并在隨后的隨訪中進一步證實。

1.8 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件包進行數據分析，采用Kappa檢驗其與真實結果的一致性。CT對完全消融、腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發腫瘤檢測的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性用診斷性實驗方法進行計算。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組HCC患者共53例，65個病灶，結合病理和RFA后系列隨訪資料，被確認為有腫瘤殘余的10例患者11個病灶中，有5例患者6個病灶行二次消融治療后證實無腫瘤殘余；其余5例患者5個病灶行外科手術切除，后者不再納入后續研究，故對局部腫瘤進展和新發腫瘤的后續CT隨訪研究共48例患者60個病灶。

2.1 完全消融及腫瘤殘余 被確認為腫瘤殘余的11個病灶均得到病理證實；另有8個CT診斷為腫瘤殘余的病灶被確認為無腫瘤殘余，其中5個經穿刺病理證實，3個經綜合判斷確認并在之后的隨訪中得到證實。見表1、圖1、圖2。

表1 肝細胞癌射頻消融治療后首次隨訪完全消融及腫瘤殘余統計結果(n=65)

2.2 局部腫瘤進展 RFA后3個月以內，被確認為有局部腫瘤進展的7個病灶中，有6個經病理證實，1個經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有6個CT診斷為有局部腫瘤進展的病灶被確認為無局部腫瘤進展，其中3個經穿刺病理證實，3個經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。RFA后3個月以后，被確認為有局部腫瘤進展的5個病灶中，有4個經病理證實，1個經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有3個CT診斷為有局部腫瘤進展的病灶被確認為無局部腫瘤進展，其中2個經穿刺病理證實，1個病灶經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。見表2、圖3。

圖1 完全消融

圖2 腫瘤殘余

2.3 新發腫瘤 RFA后3個月以內，被確認為有新發腫瘤的患者中，有4例患者(共4個新發病灶)經病理證實，另1例患者(共2個新發病灶)經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有少數無新發腫瘤患者被CT誤診為有新發腫瘤，經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。RFA后3個月以后，被確認為有新發腫瘤的患者中，有6例患者(共9個新發病灶)經病理證實，2例患者(共4個新發病灶)經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實；另有少數無新發腫瘤患者被CT誤診為有新發腫瘤，其中有1例患者(共1個病灶)經病理證實，1例患者(共1個病灶)經綜合判斷確認并在之后的隨訪中證實。見表2、圖4。

2.4 CT對HCC經RFA治療后療效的診斷學分析 HCC經RFA治療后，CT對完全消融、腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發腫瘤的評價結果，以真實結果為參考，CT檢測的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性，統計結果見表3。

表2 肝細胞癌射頻消融治療后局部腫瘤進展及新發腫瘤隨訪結果

圖3 局部腫瘤進展

圖4 新發腫瘤

3 討論

對于HCC行RFA后的療效評價，既往研究多關

表3 CT對HCC經RFA治療后療效的診斷學分析

注腫瘤殘余及局部腫瘤進展，而較少報道完全消融及新發腫瘤，但完全消融與否和局部腫瘤進展密切相關[19]。此外，RFA后仍然可能出現新發腫瘤且新發腫瘤出現與否對術后療效評價及患者的生存質量至關重要。

本研究顯示，絕大多數HCC病灶經RFA后能達到完全消融。其病理學改變為病灶在術后1個月內呈三層同心圓改變，內層為損傷出血區，中間層為凝固壞死區，外層為水腫區[20]。不完全消融的原因在于病灶毗鄰較大血管、重要臟器，或病灶較大、形態不規則、浸潤性生長等因素影響，與王東東等[11]報道一致。HCC經RFA后隨訪CT能對完全消融做出較為準確的判斷，其敏感性達66.7%，特異性達86.4%，準確性達80%。本研究中少數完全消融的病灶被CT誤診為不完全消融，原因在于消融區邊緣的炎性反應、異常血流灌注以及消融區鄰近血管或肝硬化不典型增生結節。少數不完全消融的病灶被CT誤診為完全消融，原因在于術后消融區邊緣及鄰近組織充血水腫等因素影響，導致CT對消融區邊界顯示不清楚。

HCC經RFA后隨訪CT對腫瘤殘余具有一定的診斷價值，其敏感性54.5%，特異性85.2%，準確性80%。少數無腫瘤殘余病灶被CT誤診為有腫瘤殘余，主要原因與完全消融病灶被誤診為不完全消融的原因相同。部分有腫瘤殘余病灶被CT誤診為無腫瘤殘余，原因在于病灶內殘余腫瘤較小，密度及強化不明顯，術區炎性反應干擾等因素影響。

HCC經RFA后3個月以內，隨訪CT對局部腫瘤進展能在一定程度上做出比較準確的評估，其敏感性57.1%，特異性88.7%，準確性85%。少數無局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為有局部腫瘤進展，主要原因與完全消融的病灶被誤診為不完全消融的原因相同。近一半有局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為無局部腫瘤進展，原因在于病灶內活性腫瘤較小，密度及強化不明顯，術區炎性反應干擾等因素。HCC經RFA后3個月以后，隨訪CT對局部腫瘤進展能做出準確診斷，其敏感性達80%，特異性高達93.8%，準確性達92.5%，較術后3個月以內有明顯提高，原因在于術后3個月以后，術區充血、水腫消退。本研究表明HCC經RFA后3個月以后，隨訪CT可以作為局部腫瘤進展檢測的重要影像學手段。少數無局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為有局部腫瘤進展，原因在于消融區邊緣肉芽組織增生，貼近血管或邊緣伴有肝硬化不典型增生結節。個別有局部腫瘤進展的病灶被CT誤診為無局部腫瘤進展，主要原因在于病灶內活性腫瘤較小，密度及強化改變不明顯。

HCC經RFA后3個月以內，隨訪CT對新發腫瘤能做出比較準確的評估，其敏感性達66.7%，特異性高達93%，準確性89.8%。少數無新發腫瘤的患者被CT誤診為有新發腫瘤，主要原因是原消融區以外的肝實質在隨訪CT增強掃描時出現異常血流灌注及肝硬化不典型增生結節。近一半有新發腫瘤的患者被CT漏診，原因是新發腫瘤較小，密度及強化改變不明顯。HCC經RFA后3個月以后，隨訪CT對新發腫瘤能做出準確的評估，其敏感性達76.9%，特異性高達94.3%，準確性89.6%，其敏感性較RFA后3個月以內明顯提高。原因在于術后3個月以后，術區充血、水腫消退，肝內異常血流灌注較前減少。本研究表明HCC經RFA治療3個月后隨訪CT可以作為新發腫瘤檢測的重要影像學手段。少數無新發腫瘤的患者被CT誤診為有新發腫瘤，原因主要是肝硬化不典型增生結節在增強CT導致的假陽性結果。少數有新發腫瘤的患者被CT漏診，原因與3個月以內相同。

4 結論

HCC經RFA后療效分為完全消融、腫瘤殘余、局部腫瘤進展及新發腫瘤4種情況。CT對術后3個月以后的局部腫瘤進展及新發腫瘤的評價效果良好，對腫瘤完全消融及術后3個月以內新發腫瘤具有較好的診斷價值，對腫瘤殘余及術后3個月以內局部腫瘤進展具有一定的診斷價值，在臨床工作中尚需結合其他檢查，并持續隨訪。