中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白在新生兒窒息急性腎損傷的早期診斷價值

馮驍，田維敏，陳凌，趙紅纓

急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是圍產期窒息最常見的并發癥之一，AKI是新生兒的危急重癥，其病死率及致殘率均較高[1]。目前AKI的診斷主要采用2012年KDIGO(Kidney Disease Global Outcomes)指南的診斷標準：(1)48 h內血肌酐升高超過3 mg/L(26.5 μmmol/L)；(2)過去7 d血肌酐升高超過基線的1.5倍；(3)尿量<0.5 mL/(kg·h)，超過6 h以上[2]。但是，由于新生兒的特殊生理特點，指南推薦的指標用于評價新生兒AKI均存在很多問題，比如通常采用的少尿的標準[尿量<0.5 mL/(kg·h)]不足以作為新生兒尤其是早產兒AKI的敏感指標[3]，出生早期新生兒血肌酐反映的往往是母體的腎功能[4]。因此，尋找早期、敏感的診斷指標對于治療新生兒AKI尤為重要。

中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)是一種相對分子質量為25 000的一種耐受蛋白酶的分泌型多肽，是近年來發現的作為診斷AKI有價值的生化標志物[5]，有報道顯示在重癥監護病房中，NGAL作為一項診斷AKI的生化指標有著較高的應用價值，并可以作為患者死亡率較好的預測指標[6]。但對于臍血、外周血及尿液NGAL在新生兒窒息引起的AKI的系統研究報道較少，本文旨在對于新生兒窒息引起AKI的臍血、不同時間點的血、尿NGAL的檢測，并對比血肌酐進行分析，系統闡述NGAL在新生兒窒息AKI早期診斷中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2018年1月至2019年12月我院產科出生，新生兒科收治的窒息新生兒72例，其中輕度窒息48例，重度窒息24例。將窒息新生兒分為AKI組27例和非AKI組45例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質量方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準 參照2016年中華醫學會圍產醫學分會新生兒復蘇學組發布的《新生兒窒息的診斷專家共識》。即輕度窒息指1 min Apgar評分≤7分或5 min≤7分，伴臍動脈血pH<7.2;重度窒息指1 min Apgar評分≤3分，或5 min≤5分，伴臍動脈血pH<7.0[7]。AKI的診斷采用2012年KDIGO指南的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合窒息和AKI的診斷標準；(2)足月(37～42周)新生兒；(3)家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 母親有腎臟疾病、患兒生后7 d內應用過腎毒性藥物及先天泌尿系畸形。

1.5 研究方法

1.5.1 標本收集 新生兒娩出后立即抽取臍帶血2 mL，并在第1，3天取股靜脈血2 mL，標本室溫靜置2 h，3 000g離心15 min分離血清，生后第1，3天尿液5 mL，3 000g離心15 min分離上清，以上標本均置于-80 ℃冰箱保存待檢。

1.5.2 標本檢驗 臍血、外周血NGAL及尿NGAL用雙抗體夾心法酶聯免疫吸附試驗測定，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供。尿NGNL檢測結果用尿肌酐修正，以尿NGNL/尿肌酐表示。血肌酐和尿肌酐由我院臨檢中心Roche P-800快速生化檢測儀檢測。

2 結果

2.1 兩組臍血NGAL水平比較 AKI組臍血NGAL水平為(117.3±27.7)μg/L，高于非AKI組(67.2±19.3)μg/L，差異有統計學意義(t=3.572，P<0.01)。

2.2 兩組血NGAL、尿NGAL/尿肌酐、血肌酐水平比較 AKI組生后第1天、第3天血NGAL及尿NGAL/尿肌酐均高于非AKI組，差異有統計學意義(P<0.01)。生后第1天，AKI組血肌酐與非AKI組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，生后第3天AKI組血肌酐水平顯著高于非AKI組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組血NGAL、尿NGAL/尿肌酐、血肌酐水平比較

2.3 新生兒窒息后AKI的AUC值 臍血、生后第1天血NGAL、尿NGAL對于新生兒窒息后AKI均有早期診斷價值(最佳截斷值分別為97.5 μg/L、119 μg/L、58 μg/L)，且均優于血肌酐。見表3。

表3 臍血、血NGAL、尿NGAL/尿肌酐、血肌酐預測新生兒窒息后AKI的AUC值

3 討論

新生兒窒息是造成5歲以下兒童死亡的主要原因之一[8]，窒息可可以導致多器官損傷，其中腎臟損傷發生率及死亡率均較高，新生兒AKI的患者在成年后有患慢性腎病和高血壓的風險[9]，因此，早期識別并進行干預尤為重要。但是，目前臨床上判斷AKI的主要標準是尿量和血肌酐，但是由于新生兒期的特點，尿量和血肌酐往往不能準確的反映腎臟損傷的情況，如血肌酐在48 h內反映的是母體水平，不適合用來評估新生兒的腎功能，本研究結果顯示，生后第1天AKI組與非AKI組血肌酐水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，因此，血肌酐測定不能早期診斷新生兒AKI。故臨床上需要早期出現的，敏感性和特異性高的生物學標志物來早期、準確的預測新生兒腎損傷，進而早期干預并改善患兒的預后。

NGAL是AKI最早表達的蛋白之一，能夠介導炎癥反應，且與調節免疫反應、抑制細胞凋亡等過程相關[10]。NGAL參與胚胎腎臟發育及腎損傷后腎臟的修復過程[11]。NGAL在缺血性相關AKI的腎小管上皮細胞中大量表達，并可以促進腎小管上皮細胞的修復[12]。報道稱，缺血性腎損傷小鼠血NGAL和尿NGAL表達均增高，且尿NGAL濃度取決于血NGAL的濃度[13]，NGAL對慢性阻塞性肺疾病并發AKI有較好的診斷價值[14]，NGAL可以作為經皮冠狀動脈介入治療后造影劑誘發腎病需要透析治療的指標[15]。對窒息新生兒的一系列研究顯示，臍血NGAL濃度的檢測可以作為判斷圍產期窒息的重要標志物之一[16]，外周血對窒息后AKI診斷的敏感性為88.9%，特異性為95%[17]。

本研究結果顯示，我們將窒息新生兒是否出現AKI分為AKI組和非AKI組，對比兩組資料顯示，AKI組臍血、外周血及尿NGAL水平均高于非AKI組，可以說明臍血、外周血、尿NGAL水平的變化均與新生兒窒息AKI有相關性，測定臍血、外周血、尿NGAL水平均可以提示新生兒窒息后腎損傷的發生。我們對于新生兒血肌酐檢測提示，生后第1天，AKI組血肌酐與非AKI組對比，差異無統計學意義，而AKI組臍血及生后第1天外周血、尿NGAL均比對照組升高，因此，推論測定臍血、外周血、尿NGAL水平相對血肌酐檢測，能更早的反映新生兒窒息腎損傷的發生。我們通過對臍血、生后第1天血液及尿液NGAL測定與生后第1天血肌酐的ROC曲線分析顯示，在生后第1天內，相對于血肌酐，測定臍血、生后血液及尿液NGAL水平對于診斷新生兒窒息后AKI有著更好的診斷價值。其中，外周血NGAL檢測對于新生兒窒息后AKI的診斷有較高的敏感度及特異性，其診斷價值稍優于臍血及尿NGAL，而測定臍血NGAL能更早的反映新生兒窒息后AKI。

綜上，臍血、血清、尿NGAL與新生兒窒息后AKI有相關性，測定臍血、血清、尿NGAL水平有助于早期診斷新生兒窒息后AKI，進而早期干預與治療，避免腎功能惡化，對于減少新生兒死亡率及減輕患兒后遺癥，有一定的臨床應用價值。