MIS-TLIF與PLIF治療腰椎退行性病變的圍手術期指標及術后遠期療效比較

劉烔，宋紅星

(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科，北京 100038)

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常見病，常導致腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木及無力等癥狀，嚴重影響患者的工作和日常生活。臨床上，通常根據(jù)患者的癥狀、發(fā)病時間等選擇不同的治療方式，癥狀較輕、體征不甚明顯者，首先考慮保守治療；癥狀較重或保守治療無效，正常工作或生活受到嚴重影響者，需要行手術治療。腰椎融合術是目前應用相對廣泛的腰椎退行性疾病治療方式，主要包括后外側融合術、椎體間融合術等。與后外側融合術不同，椎體間融合術需要切除引發(fā)疼痛的椎間盤，且植骨位置要求盡可能接近椎體間活動的中心，以極大限度地恢復相對正常的椎間隙高度、擴大相應的椎間孔范圍，從而緩解甚至解除椎間盤等病變組織對神經(jīng)根的壓迫，且植骨量相對較少。Cloward[1]提出的后路腰椎椎體間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)與Harms和Rolinger[2]提出的經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在臨床上都可達到令人相對滿意的療效[3]。2003年，F(xiàn)oley等[4]提出了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，該術式切口更小，選擇肌肉間隙入路，有效保護了椎旁肌肉，成為腰椎微創(chuàng)減壓融合手術的主要術式之一。本研究主要比較MIS-TLIF與PLIF治療腰椎退行性病變的圍手術期指標及術后遠期療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年3月至2018年11月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院脊柱外科收治的31例腰椎退行性病變患者的臨床資料，根據(jù)手術方法分為PLIF組(20例，其中腰椎間盤突出12例，腰椎管狹窄5例，腰椎滑脫3例)和MIS-TLIF組(11例，其中腰椎間盤突出7例，腰椎管狹窄3例，腰椎峽部裂1例)。手術均由同一組手術醫(yī)師完成。患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①單節(jié)段腰椎退行性病變者，包括腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎峽部裂和腰椎滑脫，其中腰椎間盤突出、腰椎管狹窄患者術前腰椎穩(wěn)定性較差，或術中減壓范圍較大，導致腰椎穩(wěn)定性破壞；②有嚴重腰背部疼痛、下肢放射痛或麻木感及間歇性跛行等癥狀者；③保守治療效果不明顯或癥狀加重者；④未經(jīng)其他腰部手術治療者；⑤未合并感染、結核、腫瘤等疾病者；⑥無手術禁忌證者。排除標準：①多節(jié)段腰椎退行性病變及腰椎骨折等；②既往有腰部手術史，有感染、結核或腫瘤等疾病或病史。

1.3手術方法

1.3.1MIS-TLIF法 患者取俯臥位，腰椎椎旁入路切口，切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，分離、顯露多裂肌、最長肌間隙，上通道自動拉鉤，顯露病變關節(jié)突關節(jié)；在“C”型臂透視下置入椎弓根螺釘，透視見椎弓根螺釘位置好。切除關節(jié)突及半椎板，切除椎管內及椎間孔處突出間盤，切除增厚黃韌帶，擴大側隱窩或神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根。處理終板軟骨，椎間隙前部植入自體骨骨粒，選用合適融合器植入，透視融合器位置合適。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入法置入健側椎弓根螺釘。將預彎聯(lián)結棒連接兩側椎弓根螺釘，完成椎間減壓、固定。透視見椎弓根螺釘及融合器位置好。留置引流，縫合切口。

1.3.2PLIF法 患者取俯臥位，逐層切開皮膚、皮下、棘上韌帶，用電刀沿棘突、椎板兩側骨膜下剝離骶棘肌，顯露病變關節(jié)突、人字嵴；隨后用椎板牽開器將骶棘肌向兩側牽開，顯露關節(jié)突。“C”型臂透視下于病變節(jié)段置入椎弓根釘。用骨刀、椎板咬鉗切除雙側關節(jié)突內1/2及增生黃韌帶，切開后縱韌帶摘除髓核、脫落終板，行椎管或神經(jīng)管減壓，松解神經(jīng)根。用鉸刀清理上下終板，透視下置入試模顯示椎間隙高度滿意后，于椎間隙植入大量自體骨，置入椎間融合器。沖洗切口，測量椎弓根釘聯(lián)結棒長、預彎重建腰椎體生理前凸，上棒，加壓；再次透視確認椎弓根釘系統(tǒng)及椎間融合器位置良好后，切口內置引流管，逐層縫合。

1.4觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、術后住院時間、術后引流量以及術前和術后2年的日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)。ODI指數(shù)=[所得分數(shù)/(5×回答問題數(shù))]×100%。術后隨訪均采用電話隨訪。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、手術節(jié)段等比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者圍手術期指標比較 MIS-TLIF組手術時間長于PLIF組，切口長度小于PLIF組，術中出血量和術后引流量少于PLIF組(P<0.01)，兩組術后住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組腰椎退行性病變患者圍手術期指標比較

2.3兩組JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)比較 術前、術后2年JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)的主效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)的主效應差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)的時點間與組間不存在交互作用(P>0.05)。見表3。

表3 兩組腰椎退行性病變患者手術前后JOA評分、VAS評分、ODI指數(shù)比較

3 討 論

腰椎退行性病變在中老年人群多發(fā)，以腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄和腰椎滑脫等最常見，多以椎間盤病變首發(fā)。椎間盤由中央的髓核及包繞髓核的纖維環(huán)組成，隨著年齡的增長，纖維環(huán)由最初Ⅰ型、Ⅱ型膠原纖維含量相同轉變?yōu)棰裥湍z原纖維占比增加，髓核含水量也逐漸降低，兩者之間的界限不再明顯。椎間隙高度降低是椎間盤退變最明顯的改變，當纖維環(huán)破裂、髓核被擠壓突出時，常對椎管內的脊髓或神經(jīng)根等結構形成壓迫，產(chǎn)生相應癥狀。腰椎退行性病變的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、下肢放射痛、麻木、無力及間歇性跛行等，嚴重影響患者工作和日常生活。因此，在保守治療無效且符合手術適應證時，手術治療成為必要選擇。

PLIF是臨床最常用的腰椎手術方式，術中需將椎旁肌從棘突及椎板上剝離至小關節(jié)突外側后，再切除病變節(jié)段棘突椎板進行椎間融合，由于術中椎旁肌剝離范圍較大、損傷較重，患者術后腰痛多發(fā)；且病變節(jié)段棘突和椎板的切除破壞了脊柱后部結構；此外，椎間融合時硬膜和神經(jīng)根損傷的發(fā)生率也較高，隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，出現(xiàn)了MIS-TLIF[4]。我國于2009年第一次將MIS-TLIF應用于臨床[5]。在手術入路方面，一般認為PLIF對椎旁肌的破壞較大，是術后患者腰背痛的原因之一。范順武等[6]認為，肌間隙入路存在特有的優(yōu)勢，不需剝離肌肉，術后肌間也不會形成瘢痕組織，且保留了多裂肌位于骨的起點，保護了肌肉正常生理特性。但術后長期隨訪研究的結果不同，王振軍[7]的研究顯示，在MIS-TLIF與PLIF術后2年多裂肌萎縮率比較差異無統(tǒng)計學意義。因此，關于MIS-TLIF與PLIF手術對椎旁肌的損傷仍需深入研究。

MIS-TLIF減壓側可以利用椎旁手術切口置入椎弓根螺釘，未減壓側采用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定方式，切口較傳統(tǒng)PLIF明顯縮短。張威等[8]研究顯示，MIS-TLIF組手術切口長度明顯短于傳統(tǒng)PLIF組。本研究結果顯示，MIS-TLIF組切口長度小于PLIF組，與上述研究結果一致。MIS-TLIF采用腰椎椎旁肌間隙入路行手術減壓，避免了椎旁肌肉的廣泛剝離和牽拉損傷[9]；且術中較少切除腰椎棘突和椎板等骨性結構，組織損傷小，故MIS-TLIF的手術創(chuàng)傷較PLIF更小[10]。MIS-TLIF經(jīng)過準確的肌肉間分離，保證了手術操作在無血管界面間進行，術畢椎旁肌自行靠攏關閉潛在腔隙，使術中出血量和術后引流量顯著減少。王曉陸等[11]的研究顯示，MIS-TLIF組術中出血量、術后引流量少于PLIF組。本研究結果顯示，MIS-TLIF組手術時間長于PLIF組，術中出血量和術后引流量少于PLIF組(P<0.01)，與上述研究結果相符。有研究顯示，MIS-TLIF組的手術時間較PLIF組明顯延長，可能與MIS-TLIF術中透視次數(shù)較多、平均放射時間較長有關[12-13]，本研究結果與上述研究一致。此外，術者手術操作的熟練程度亦是影響手術時間的因素之一[14]。有研究顯示，具有一定手術經(jīng)驗術者(成功手術治療51例)的術中中位透視時間可降至2.1 min[15]。MIS-TLIF的學習曲線較陡峭，Lee等[16]的研究顯示，無MIS-TLIF手術經(jīng)驗醫(yī)師在完成44臺手術后，手術時間才趨于穩(wěn)定。術者手術操作的熟練程度隨手術例數(shù)的增加而提高，且患者術中出血量也逐漸減少[17]。

在術后療效方面，國內絕大多數(shù)關于PLIF、MIS-TLIF術后療效的研究均隨訪半年或1年，多項研究認為，MIS-TLIF術后3個月的VAS評分以及ODI指數(shù)均優(yōu)于PLIF[4,18-19]，而PLIF、MIS-TLIF術后隨訪1年及以上的研究顯示，兩種術式的VAS評分以及ODI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義[20-21]。本研究結果顯示，兩組術后2年JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義，與上述研究結論相同。在術后并發(fā)癥方面，腰椎退行性病變的好發(fā)部位是L3～S1。PLIF術中減壓和融合器置入時硬脊膜和神經(jīng)根的牽拉程度較大，增加了神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生風險[22]。MIS-TLIF減壓時，常僅對癥狀側減壓，對無癥狀側不需要減壓，故對無癥狀側硬膜、神經(jīng)無干擾；且放置融合器(由于切除了關節(jié)突)對硬脊膜和神經(jīng)根的牽拉程度小，故對硬膜和神經(jīng)根刺激小，有文獻顯示，與PLIF相比，MIS-TLIF的神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生率更低；此外，與PLIF相比，MIS-TLIF術中棘突、椎板等骨組織的切除范圍更小，硬膜暴露的面積也更小，故MIS-TLIF術后硬膜外粘連的發(fā)生率也低[23]。本研究存在樣本量有限等不足，研究結果有待進一步研究的驗證。

綜上所述，MIS-TLIF與PLIF的遠期療效相近，但MIS-TLIF的手術損傷更小，有利于患者術后康復。