宮頸特殊染色法在宮頸高級別鱗狀上皮內病變及以上病變篩查中的應用價值

石鑫，馬秀華，宋風麗，史偉，賀笑茜，郅玲玲，于帥，馬麗麗，高萬里，馮力民

(1.北京市大興區人民醫院婦產科，北京 102600；2.首都醫科大學附屬北京天壇醫院婦產科，北京 100070)

宮頸癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤。2018年全球宮頸癌新發病例約57萬，死亡病例約31萬[1]。2020年，世界衛生組織再次發布了《加速消除宮頸癌全球戰略》，除大力推廣人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗接種外，還提出有效的宮頸癌前病變篩查是阻斷宮頸癌發生的重要手段[2-3]。近年來，我國在積極推進HPV疫苗接種[4]的同時，制訂了《子宮頸癌綜合防控指南》[5]，規范我國宮頸癌篩查流程。但由于我國各地區的經濟及醫療技術水平發展不均衡，在經濟發達地區宮頸癌篩查基本采用發達國家的主流方法高危型HPV和液基薄層細胞學檢測(thinprep cytologic test，TCT)聯合檢查，而在貧困地區篩查的覆蓋率較低[6]，暴露出醫務人員缺乏、細胞學技術人員不足等問題[7]。因此，亟須尋找操作簡單快捷的新宮頸癌篩查方法[8]。

葉酸受體介導的宮頸特殊染色法(folic acid receptor-mediated diagnosis，FRD)是近年出現的篩查宮頸高級別鱗狀上皮內病變(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL)及以上病變的新方法，其不需要特殊儀器設備，不需要病理醫師且價格低廉，適合在我國貧困地區作為宮頸癌篩查的方法使用，但目前尚無多中心、大樣本的前瞻性研究數據證實其有效性。本研究旨在分析FRD在宮頸HSIL及以上病變篩查中的應用價值，以為FRD應用于臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月在北京市大興區人民醫院婦科門診進行宮頸病變機會性篩查，行高危型HPV檢測和TCT后有任何一項結果異常的292例患者作為研究對象，年齡21～77歲，平均(41±12)歲，其中65歲以上患者8例。排除標準：①處于月經期者；②已確診HSIL及以上病變者；③接受過宮頸手術(宮頸冷刀錐切術、超高頻電波利普刀宮頸環形電切術、物理治療等)；④宮頸有接觸性出血且出血量大者；⑤已妊娠者；⑥處于急性炎癥期。本研究患者均簽署知情同意書。

1.2方法 TCT提示非典型鱗狀上皮細胞、低級別鱗狀上皮內病變、HSIL、非典型腺細胞和非典型腺細胞傾向病變或高危型HPV陽性的女性患者，在預約陰道鏡檢查時，對其宮頸和宮頸管行FRD并記錄結果。為避免發生疑診偏倚，先進行FRD染色，記錄判讀結果后再補充記錄患者的病史及TCT和HPV等檢查結果。FRD頸管特殊染色陽性者、細胞學非典型腺細胞者、陰道鏡宮頸轉化區Ⅱ、Ⅲ型者均在陰道鏡下行宮頸管搔刮術。

1.2.1FRD 采用陜西高源醫療器械服務有限公司生產的FRD上皮組織特殊染色液先行宮頸管染色，再行宮頸染色。宮頸管檢查時，應暴露宮頸，醫用小棉簽蘸取FRD上皮組織特殊染色液至飽和插入宮頸管(2.5～3 cm)，沿宮頸管內壁旋轉5圈逐步下拉棉簽取出，立即觀察棉簽顏色。宮頸檢查時，用大棉簽蘸取FRD上皮組織特殊染色液至飽和，用力涂抹宮頸5圈，于宮頸口按壓5 s取出，立即觀察棉簽顏色。將棉簽上顏色最重的部分(2 min內)與標準比色卡對比：①呈現淡黃棕色或淺綠色為陰性；②呈現藍色、墨綠色和黑色為陽性，即提示存在HSIL及以上病變。

1.2.2高危型HPV檢測 采用凱杰公司的HC-2 HPV DNA檢測系統或凱普公司的HPV分型檢測系統進行檢測。結果判讀：凱杰公司的HC-2 HPV DNA檢測結果，HPV DNA ≥1.0 ng/L時為陽性，<1.0 ng/L時為陰性；凱普公司的HPV分型檢測出14種HPV高危亞型(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)為陽性，未檢測出14種高危亞型為陰性[9]。

1.2.3TCT 采用美國新柏氏公司生產的液基薄層細胞采樣及制片系統行TCT，結果判讀采用Bethesda描述性報告系統：未見癌細胞及上皮內病變細胞；非典型鱗狀上皮細胞，包括意義不明確細胞和不除外HSIL；低級別鱗狀上皮內病變；HSIL；鱗狀細胞癌；非典型腺細胞；非典型腺細胞傾向病變；宮頸原位腺癌；腺癌[10]。本試驗中，將TCT結果提示為非典型鱗狀上皮細胞(不除外HSIL)或非典型腺細胞及以上病變設為陽性，提示未見癌細胞及上皮內瘤變細胞或意義不明確非典型鱗狀上皮細胞設為陰性。

1.2.4陰道鏡活檢 采用上海朗逸醫療器械有限公司代理的德國LEICA MZ6陰道鏡在可疑宮頸病變區取活組織送病理檢查。病理結果提示HSIL[宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅱ級、CINⅢ級]及以上病變為陽性，低級別鱗狀上皮內病變(CINⅠ級)及以下病變為陰性[11]。對于病理提示CINⅡ級的病例，進行P16和Ki-67免疫組織化學染色，若陰性，歸入低級別鱗狀上皮內病變[12]。對于后續有手術的患者，如進行宮頸冷刀錐切術、超高頻電波利普刀宮頸環形電切術、子宮全切術等，應追訪術后病理結果，以病理檢查報告中級別最高的病變為記錄結果。

1.3統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，診斷試驗的一致性采用Kappa檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1三種篩查方法與病理對照結果比較 在292例患者中，病理活檢結果陽性79例、陰性213例。FRD、高危型HPV檢測和TCT三種篩查方法均以病理結果為金標準，檢出真陽性患者分別為49、78和51例，真陰性患者161、35和130例。FRD、高危型HPV檢測和TCT三種篩查方法與病理結果的一致性檢驗Kappa值分別為0.346、0.089、0.210(均P<0.001)，其中FRD的符合率為71.9%(210/292)，特異度為75.6%，陽性預測值為48.5%，均高于高危型HPV檢測和TCT；高危型HPV檢測的符合率為38.7%(113/292)，靈敏度為98.7%，陰性預測值為97.2%，高于FRD和TCT；TCT的符合率為62.0%(181/292)。見表1。

表1 三種篩查方法與病理對照結果比較 (例)

2.2FRD的檢查和病理結果 本試驗中，病理結果提示HSIL及以上患者共79例，其中CINⅡ級、CINⅢ級、宮頸癌分別為40、36、3例，FRD分別檢出例數為17、29、3例。若將HSIL中CINⅢ級及以上病變設為陽性，CINⅡ級及以下病變設為陰性，則病理結果陽性39例、陰性253例。FRD檢出真陽性患者32例，真陰性患者184例，總符合率為74.0%(216/292)，其靈敏度為82.1%(32/39)，特異度為72.7%(184/253)，陽性預測值為31.7%(32/101)，陰性預測值為96.3%(184/191)；與病理結果的一致性檢驗Kappa值為0.328(P<0.001)。見表2。

表2 FRD的檢查和病理結果(HSIL中CINⅢ及以上為陽性)

3 討 論

2018年據全球腫瘤流行病統計數據顯示，全球宮頸癌發病率為3.2%[13]，而我國宮頸癌發病率為3.61%[14]。在我國，宮頸癌的發病率及致死率均居于女性生殖系統惡性腫瘤首位，且呈年輕化趨勢[15]。宮頸癌發展到晚期，致死率較高，嚴重威脅女性的生命健康[16]。由于宮頸從癌前病變到癌的自然演變病理過程需要10～20年，及早發現宮頸病變并采取針對性的治療措施，可以阻斷宮頸癌的發生[17]。美國通過宮頸癌的篩查已顯著降低了宮頸癌的發病率和死亡率，預計2021年美國新發病例約14 480人，死亡約4 290人[18]。

目前普遍認為，TCT和高危型HPV檢測單獨應用于宮頸癌篩查均有其局限性，TCT敏感性稍差，HPV敏感性雖然好，但是特異性差[19]。本研究中，高危型HPV檢測的靈敏度為98.7%、特異度為16.4%，而TCT的靈敏度為64.6%、特異度為61.0%，與上述研究結果基本一致。同時本研究結果顯示，FRD的靈敏度為62.0%，與TCT相似，但是特異度更高，為75.6%，與Qi等[20]和Dai等[21]的研究結果相符。但Xiao等[22]研究認為，FRD的靈敏度高于TCT，特異度低于TCT。出現不同研究結果的原因可能與FRD結果判讀存在一定的主觀性有關，但FRD對于宮頸HSIL及以上病變的篩查具有和TCT一樣較高的準確性，同時FRD可以極大地縮短篩查等待結果時間，所以FRD有望在部分地區取代TCT成為人群分流的方法，提高篩查的效率，節約患者的時間成本。

FRD染色劑是用于人體上皮組織腫瘤細胞的活細胞染色劑，其主要成分為葉酸、葉酸-二氫呋喃衍生物、亞甲藍、乙酸等。FRD篩查的原理為：①葉酸受體在正常的宮頸組織中很少表達甚至不表達，但在宮頸惡性上皮組織細胞中表達明顯增加[23-25]，且葉酸與葉酸受體有很高的親和力[26]。②研究表明，腫瘤細胞處于強烈的氧化應激環境中，與正常組織相比，其存在大量的活性氧類[27]。③生物染色劑亞甲藍與腫瘤細胞有高度親和性，還原型亞甲藍無色而氧化型顯藍色，亞甲藍的氧化還原性使其在腫瘤細胞的氧化還原體系中具有不同的變色反應光譜[28]。FRD上皮組織特殊染色液中的葉酸衍生物與腫瘤細胞表面的葉酸受體結合，被內吞入胞質后，還原型亞甲藍迅速被細胞內的活性氧類氧化為氧化型的亞甲藍。大量生物大分子進入細胞內會使細胞內的滲透壓升高，使氧化型亞甲藍溢出胞外，透過涂抹宮頸的棉簽顏色判斷有無病變。因此，宮頸組織的病變級別越高，惡性度越高，其組織中葉酸受體表達水平越高，FRD染色的顏色變化也越明顯，檢出率越高。故FRD篩查HSIL中的CINⅢ級及宮頸癌更有優勢。本研究結果顯示，FRD篩查HSIL中CINⅢ級及以上病變的靈敏度為82.1%，明顯高于篩查CINⅡ級及以上病變的靈敏度[62.0%(49/79)]。Xiao等[22]分析得出FRD對于篩查越高級別的宮頸病變，靈敏度越高的結論。2019年，美國陰道鏡檢查與宮頸病理學會建議規范病理報告分級為HSIL(CINⅡ級)、HSIL(CINⅢ級)[29]。對于部分CINⅡ級，保守治療是可接受的[30]，而明確的CINⅢ級則建議進行治療[31-32]。因此，基于FRD篩查CINⅢ級及宮頸癌具有更高的準確性，在臨床上可以應用于偏遠山區等容易失訪女性的篩查，實現“即診即治”；可以應用于已妊娠女性的篩查，避免出現其他篩查方法用毛刷獲取標本容易引起陰道出血等不良反應，避免增加孕婦的心理負擔和可能造成潛在的生育方面的影響；也可以作為一個高危指標，警示婦產科醫師和陰道鏡醫師可能存在宮頸HSIL及以上病變，降低漏診率。

綜上所述，FRD篩查HSIL及以上病變的靈敏度與TCT相似，但特異度更高，尤其是篩查HSIL中CINⅢ級及宮頸癌的靈敏度更高。因此，FRD具有廣泛的臨床應用價值，但目前尚無大樣本量的研究充分評估其靈敏度和特異度，且FRD的判讀存在一定的主觀性，未來如果可以實現客觀判讀且能夠預測宮頸病變的惡性度分級，將更有利于FRD在臨床推廣使用。