輸尿管鏡取石術與腹腔鏡手術對輸尿管結石的臨床應用價值

于 江，馬 強，沈善林，崔 凱，孫丙華

（武警山東省總隊醫院泌尿外科 山東 濟南 250014）

輸尿管結石（ureteral calculus）為尿石癥的一種，是泌尿外科的常見疾病，疾病的患病率不斷升高。疾病常見的并發癥為：感染、腎臟積膿、尿源性膿毒血癥和死亡。輸尿管結石對腎功能影響大，主要的治療方法為藥物治療和手術治療。針對藥物治療無效和結石直徑較大的患者需要盡快采用手術治療，臨床上常用的治療方式為經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術等等。為評估輸尿管結石患者應用輸尿管鏡取石術和腹腔鏡手術治療的效果，選擇我院接診的74 例輸尿管結石患者進行研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將我院就診的74 例輸尿管結石患者納入研究，患者入組時間2019 年6 月—2020 年6 月，在信封法下分為對照組（方法：輸尿管鏡取石術）和觀察組（方法：腹腔鏡手術治療），37 例/組。對照組，21 例男性患者、16 例女性患者；年齡范圍25 ～66 歲，平均年齡（38.52±6.93）歲；BMI 范圍在12 kg/m2～32 kg/m2，平均BMI（20.25±5.26）kg/m2。觀察組，23 例男性患者、14 例女性患者；年齡范圍22 ～68 歲，平均年齡（38.66±6.53）歲；BMI 范圍在13 kg/m2～33 kg/m2，平均BMI（20.53±5.33）kg/m2。兩組輸尿管結石患者基線資料相比，無統計學差異（P＞0.05）。研究經過醫院倫理委員會批準。

納入標準：（1）符合輸尿管結石診斷標準；（2）均采用手術治療，所有患者符合手術指征；（3）結石直徑在1 ～3 cm；（4）患者知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）嚴重心肺功能障礙者；（2）合并嚴重出血性疾病患者；（3）泌尿系統感染者；（4）合并癌癥患者；（5）精神類疾病；（6）妊娠期與哺乳期女性患者；（7）腹腔鏡手術史的患者；（8）全身出血性疾病患者。

1.2 方法

對照組：輸尿管鏡取石術治療，截石體位，全麻后，常規消毒鋪巾處理，經尿道口放入輸尿管鏡，置入輸尿管導管，沿導管進入輸尿管并尋找到結石，小結石使用取石鉗取出，大結石使用鈥激光擊碎，留置雙J 管。結合患者實際情況決定拔除雙J 管的時間。

觀察組：腹腔鏡手術治療，取側臥位，使用氣管插管麻醉，建立二氧化碳氣腹，在腋中線肋下、髂嵴上的部位將皮膚切開。鈍性分離后，使用鉗尖穿破腰背筋膜進入腹膜后間隙，置入氣囊后，擴張氣腹，氣腹維持在13 mmHg ～15 mmHg 之間，分離脂肪后，根據患者術前的資料，找到輸尿管結石的位置后，充分暴露結石段的輸尿管，應用無創抓鉗固定結石和輸尿管，以刀片縱向切開輸尿管，取出結石，自輸尿管切口放置雙J 管，應用無創可吸收線縫合輸尿管切口，術后常規留置尿管。指導兩組患者術后定期復查。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組輸尿管結石患者的并發癥發生率，包括輸尿管內出血、發熱、全身炎癥反應、感染性休克、漏尿、輸尿管狹窄。（2）觀察兩組輸尿管結石患者的手術時間、住院時間和術后使用鎮痛泵時間。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件處理兩組輸尿管結石患者的資料數據，應用（%）表示并發癥發生率等計數資料，應用（均數±標準差）表示手術時間、住院時間和術后使用鎮痛泵時間等計量資料組間差異性應用χ2檢驗和t檢驗。（P＜0.05）則表示具有統計學意義，。

2.結果

2.1 計算兩組輸尿管結石患者并發癥發生率

觀察組輸尿管內出血、發熱、全身炎癥反應、感染性休克、漏尿、輸尿管狹窄等并發癥發生率小于對照組，具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輸尿管結石患者并發癥發生率比較[n（%）]

2.2 計算兩組輸尿管結石患者手術時間、住院時間和術后使用鎮痛泵時間

兩組輸尿管結石患者的手術時間、住院時間和術后使用鎮痛泵時間相比差異無統計學意義，（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間、住院時間和術后使用鎮痛泵時間比較（± s）

表2 兩組患者手術時間、住院時間和術后使用鎮痛泵時間比較（± s）

術后使用鎮痛泵時間（天）觀察組 37 49.31±9.56 5.73±2.05 2.31±1.02對照組 37 47.66±8.73 5.82±2.13 2.36±0.94 t 0.7752 0.1851 0.2192 P 0.4407 0.8536 0.8271組別 例數 手術時間（分鐘）住院時間（天）

3.討論

泌尿系統結石發病率在近些年來也呈現逐年增長的趨勢，輸尿管結石是泌尿外科和腎內科常見疾病，在上尿路結石中大約65% 為輸尿管結石。男性、中老年人和慢性疾病者是輸尿管結石的高危因素。輸尿管結石占泌尿系統結石的33% ～54%。疾病的全球患病率約為4%～15%。疾病常見的病因是腎結石排出時在輸尿管的狹窄位置處卡住，或輸尿管狹窄和畸形等都會導致輸尿管結石。輸尿管結石疾病會導致尿路阻梗以及腎功能損傷，疾病高發于男性，主要表現為：疼痛、惡心、嘔吐、血尿等[1]。

輸尿管結石的手術治療方法有輸尿管硬鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡碎石取石術、開放手術切開取石、腹腔鏡輸尿管切開取石術等等，每一種治療方法都有其特有的手術適應癥，需要根據患者實際情況開展治療。輸尿管鏡取石術（ureteroscopic lithotripsy）要考慮患者的結石位置，輸尿管鏡取石術經尿道膀胱進入患者的輸尿管中，應用取石鉗將結石取出，或應用氣道彈道碎石機等碎石設備精準碎石，后取出結石。該術式操作簡單，安全性較高，屬于無創手術，可以有效減輕患者的痛苦。但是，輸尿管鏡取石術的并發癥較多。近年來，腹腔鏡手術治療輸尿管結石的效果顯著，該術式的主要優勢可以在短時間內快速找到結石部位，術前通過影像學檢查，結合結果明確手術的范圍[2]。腹腔鏡輸尿管切開取石術在腹腔鏡的顯示下取石，對于臨床醫師的要求較高，要求手術者具有較高的操作技能，減少手術時間[3]。臨床醫師準確定位患者的輸尿管結石位置，并且切開縫合輸尿管的操作，要求持鏡助手具有高度的默契配合度，要求臨床醫師掌握腹腔鏡下后腹膜間隙的解剖學特點，熟練掌握腹腔鏡的操作節能，以此縮短患者手術時間，降低患者的術中出血量[4]。

與輸尿管鏡取石術治療相比，上段結石治療的難度較大，主要是因為結石容易出現移位，導致術后結石殘留，需要多次手術才可以完全清除結石，增加患者的心理與身體負擔。近年來，腹腔鏡手術的治療方式日趨成熟，應用腹腔鏡治療輸尿管結石，具有以下優勢：止血快、取石徹底、恢復快、疼痛低等等[5]。腹腔鏡輸尿管切開碎石術屬于腹腔鏡4 級手術，在患者的腰部打三個孔作為操作孔，可以最大限度地降低患者的損傷。腹腔鏡下輸尿管切口取石術可以在術中同步處理結石相鄰部位的病變問題，并且可以提升結石清除率，手術使用的時間較短。腹腔鏡下取石術包括經腹膜后取石法和經腹腔取石法。與經腹腔手術相比較，經腹膜后手術治療不會輕易污染腹腔，并且不會受到臟器的其他器官的影響，降低術后腹腔的感染率，提升手術的安全性。據研究結果顯示，觀察組并發癥發生率（輸尿管內出血、發熱、全身炎癥反應、感染性休克、漏尿、輸尿管狹窄等）小于對照組，具有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡輸尿管切開治療輸尿管結石，可以減少手術的創傷，對于提升治療效果具有積極的意義。此外，應用腹腔鏡手術治療，不僅可以將結石成功取出，還可以解決輸尿管狹窄等問題。

綜上所述，腹腔鏡手術治療輸尿管結石療效顯著，可以有效降低術后并發癥發生率，具有使用價值。