兒童高熱性中性粒細胞減少癥血流感染的病原及耐藥性變遷

吳瑤銘，趙瑞秋（通訊作者）

（重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院小兒感染科 重慶 400014）

高熱性中性粒細胞減少癥（Febrile Neutropenia，F(xiàn)N）是兒科惡性疾病化療過程中最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為34%，行造血干細胞移植者并發(fā)FN 的概率更高，達83.7%[1-2]。其中僅10%～20%的病例由微生物學檢驗證實為血流感染。血流感染者病死率高，嚴重威脅患兒生命，自經(jīng)驗性廣譜抗生素廣泛應(yīng)用之后，相關(guān)病死率明顯下降，故有效抗感染治療對FN 血流感染患兒至關(guān)重要。為提高臨床醫(yī)生對各地病原分布、變遷情況及藥敏情況的了解，故作綜述如下。

1.幾種最常見細菌的檢出率及耐藥性情況

1.1 革蘭氏陽性菌

（1）凝固酶陰性葡萄球菌（Coagulase negative staphylococcus，CNS）：是常見的皮膚寄生菌，致病力弱。2007 年以色列地區(qū)一項單中心回顧性研究[3]納入1988—2004 年某醫(yī)院兒童FN 菌血癥642 例，檢出903株細菌，發(fā)現(xiàn)CNS 在1988—1995、1996—2004 兩年份組中均是最常見的檢出菌種，且后年份組檢明顯高于前組。2012 年土耳其一項單中心回顧性研究[4]從FN 患兒收集到的811 份血培養(yǎng)中分離出227 株細菌，CNS 共72 株，檢出率31.7%，遠高于其他菌株。2015 年El-Mahallawy等[5]在埃及某醫(yī)院進行一項為期6 個月的單中心前瞻性試驗，232 例腫瘤化療相關(guān)性FN 菌血癥被納入研究，所有單菌種病例中CNS 檢出135 株，檢出率位列第一，與該學者于2006 年在同醫(yī)院做的同類型研究對比，發(fā)現(xiàn)兩個時段CNS 及其他菌種的分布情況變化不大[6]。2013年Meidema 等[7]在荷蘭2 個城市及瑞士完成一項多中心研究，從202 例兒童惡性腫瘤相關(guān)性FN 菌血癥中共檢出248 株細菌，3 家醫(yī)院均以CNS 檢出最多。伊朗[8]一項單中心回顧性研究從2007-2013 年間FN 菌血癥兒童血液樣本中檢出細菌96 株，CNS 檢出最多（27 株，28.1%）。我國CNS 檢出情況與上述地區(qū)相當，上海某醫(yī)院一項單中心回顧性研究[9]顯示2014—2018 年兒童白血病化療相關(guān)FN 血流感染共127 例，檢出CNS34 株，是最常見的革蘭氏陽性菌。而韓國報道與上述有異，Lee等學者[10]回顧性分析2010—2014 年間韓國某醫(yī)院血液病區(qū)336 例菌血癥，檢出菌總體以革蘭氏陰性菌為主，4 年間共檢出26 株，CNS 檢出率僅7.7%，且4 年間CNS檢出率穩(wěn)定。藥敏情況：CNS 普遍對其他多種抗菌藥物耐藥率也較高。2011 年埃及檢出CNS 多重耐藥率較2006年有所增長。土耳其、荷蘭瑞士地區(qū)報道對四環(huán)素及氯霉素保持一定敏感性。

（2）草綠色鏈球菌（Viridans group streptococcus，VGS）：是人體口腔、胃腸道、陰道常見寄生菌。同CNS 一樣，隨著化療技術(shù)推進，中性粒細胞缺乏及黏膜炎為VGS 菌血癥提供條件，自20 世紀八九十年代起VGS 即為優(yōu)勢菌群。1988—2004 年間以色列某醫(yī)院共檢出903 株細菌，17 年間VGS 檢出率穩(wěn)定，僅次CNS。2004—2011 年荷蘭瑞士兩地檢出VGS 共65 株，僅次于CNS。2010—2014 年間韓國某醫(yī)院報道的VGS 檢出率超過CNS，位列第一。我國VGS檢出率同韓國類似，天津某醫(yī)院一項單中心回顧性研究納入2014—2018 年間537 例兒童惡性血液病粒細胞缺乏期血流感染病例，共檢出550 株病原菌，VGS 為最常見的革蘭氏陽性菌，共109 株，檢出率19.8%。然2012 年土耳其報道的鏈球菌屬總體檢出比例不高，居CNS、金黃色葡萄球菌之后。藥敏情況：2013 年韓國某醫(yī)院檢出VGS 對青霉素、紅霉素耐藥率較高，荷蘭瑞士藥敏情況總體較韓國好，青霉素耐藥性存在局部差異，我國天津地區(qū)報道的109 株VGS 對青霉素耐藥率22.9%，對頭孢曲松敏感性尚好。

1.2 革蘭氏陰性菌

大腸埃希菌（E.Coli）：正常寄生在腸道中的大腸埃希菌通常不致病，中性粒細胞缺乏癥患兒免疫功能低下，給腸道正常寄生菌創(chuàng)造致病條件，多年來E.Coli 是FN 菌血癥患兒十分常見的檢出菌。

2.小結(jié)

上世界80 年代，英、美以革蘭氏陽性菌（G+）檢出為主（71.3%～74%），20 世紀后位于中東地區(qū)的土耳其、伊朗，以及歐洲、埃及G+菌檢出率仍在68%～75%，而位于東亞地區(qū)的中、泰、韓3 個國家G+菌占比有下降趨勢（分別為51%、36%、46%）。各地G+ 菌中整體以C N S（7.7% ～58.2%）、V G S（6.3%～25.9%）、SA（2.1%～24%）檢出為主。

其他種類細菌總體檢出相對少見，但AB 仍在泰國有爆發(fā)，AB 及腸球菌屬的耐藥情況較為嚴重，韓國、土耳其文獻報道VRE 檢出率35%～40%，韓國PA 菌株對碳青霉烯耐藥率達87.5%，各地需密切監(jiān)測耐藥情況，做好院感防控，警惕耐藥菌株流行。