現(xiàn)代病案管理工作的應(yīng)用及進(jìn)展

文/韋捷

病案通常是臨床醫(yī)療操作的初始記錄，同時(shí)也是對醫(yī)務(wù)人員的診斷治療經(jīng)過的總結(jié)，作為醫(yī)院信息中主要構(gòu)成部分，在醫(yī)療、科研、傷殘糾紛、教學(xué)、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)等方面具有重要意義[1]。以往醫(yī)院多選擇專人負(fù)責(zé)管理病案，主要工作包含病案的創(chuàng)建、歸檔以及調(diào)閱等。曾有報(bào)道指出，良好的病案管理在提升醫(yī)院效率上至關(guān)重要，同時(shí)直接影響醫(yī)院綜合水平[2]。近些年，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速，且計(jì)算機(jī)信息化不斷完善，簡單化、科學(xué)性、快速化的電子病案被提出，并受到醫(yī)院的認(rèn)可及重視，成為醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是醫(yī)院信息化發(fā)展的趨勢[3]。由此本文展開綜述，對現(xiàn)代病案管理工作進(jìn)行分析，為提升醫(yī)院醫(yī)療工作的質(zhì)量水平提供前提保障。

1 現(xiàn)代病案管理的特征

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代病案管理的特點(diǎn)較多，例如：（1）現(xiàn)代病案管理中以電子病案為主，其可完整記錄紙質(zhì)病案中的內(nèi)容，其中包含診治結(jié)果、疾病史、用藥史以及病程等，同時(shí)還可記錄患者的超聲、CT、X線、核磁共振等影像學(xué)檢查圖片，可有效保證病案信息的全面性。另外還可利用光盤、硬盤或者微縮膠卷等介質(zhì)縮小儲存空間，有效滿足對減低存儲空間的要求[4]。（2）患者的病歷資料可利用電子病案傳輸方式，短時(shí)間之內(nèi)傳送至各個(gè)部門，同時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)達(dá)到資料共享、傳輸?shù)哪康模行嵘“感畔⒌姆?wù)功能。（3）通過電子病案可輕松檢索或者查閱到患者的姓名、年齡、性別、入院時(shí)間、診療時(shí)間等信息，存在操作簡便、快速便捷等優(yōu)勢，除此之外還可利用模糊或者高級搜索方式，有效縮短查閱患者病歷信息的時(shí)長[5]。（4）與紙質(zhì)病案相比，電子病案管理的費(fèi)用較高，但其優(yōu)越性可減低一定程度的人力物力財(cái)力的投入，從長遠(yuǎn)來看其成本更低，同時(shí)可成為醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的前提保障。

2 病案管理的作用

現(xiàn)代病案管理在科研、醫(yī)療、法律以及教育上均存在較高價(jià)值，其管理水平直接影響醫(yī)院管理質(zhì)量水平，而現(xiàn)代病案管理的作用總結(jié)如下：（1）病案中記錄的內(nèi)容包含患者診療經(jīng)過、不良反應(yīng)以及預(yù)后情況等，作為主要的就診資料，其病案的完整性能夠?yàn)獒t(yī)院診療技術(shù)提供完善的數(shù)據(jù)以及經(jīng)驗(yàn)，有助于提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平[6-7]。同時(shí)還可為醫(yī)院新課題的研究或者科研提供準(zhǔn)確的理論基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員可通過對以往成功或者失敗的案例進(jìn)行分析總結(jié)，進(jìn)而對當(dāng)下醫(yī)院的工作流程或者技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，為推動診療水平提供保障[8]。（2）醫(yī)院教學(xué)過程中，可將病案作為參考資料，帶教老師組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并選擇相關(guān)病案信息進(jìn)行介紹講解，從而促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員完全熟悉并掌握診治流程以及期間的注意事項(xiàng)等，可有效規(guī)避診療中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還可在一定程度上減低醫(yī)院教學(xué)成本，節(jié)省醫(yī)院資源[9-10]。（3）近幾年，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的推廣使用，醫(yī)保報(bào)銷患者不斷增多，加上患者法律意識不斷增強(qiáng)，病案可作為原始檔案，提供真實(shí)的參考依據(jù)，有助于法律監(jiān)督以及保障，從而減低醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。其中完整的病案在法律上具備一定權(quán)威性以及有效性，可為法律相關(guān)部門或者醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供較為詳盡的證據(jù)資料，也成為醫(yī)療費(fèi)用支付以及理賠的主要依據(jù)，除此之外，還可為提供出生證明、傷殘或者勞動能力鑒定書提供法律效力的證據(jù)[11-12]。

3 病案管理的現(xiàn)代進(jìn)展

目前，我國對病案管理的重視程度不斷提升，其中現(xiàn)代化發(fā)展不僅是為了替代紙質(zhì)病案，而且是為了促進(jìn)病患信息的傳輸，可有效規(guī)避醫(yī)院內(nèi)信息交流障礙，同時(shí)維持各層次醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院之間的信息交換，在提升醫(yī)院工作效率以及醫(yī)療專業(yè)質(zhì)量上意義重大，有助于為社會提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[13]。另外電子病案能夠保證醫(yī)院信息的長久儲存，促進(jìn)醫(yī)院向計(jì)算機(jī)信息化發(fā)展。電子病案中通常選擇計(jì)算機(jī)進(jìn)行掃描，隨后將信息儲存至硬盤或者光盤內(nèi)；另外部分醫(yī)院是將病案資料儲存至微縮膠片內(nèi)，其存儲方式較多，必要時(shí)可聯(lián)合多種方式進(jìn)行保存[14-15]。其中光盤保存時(shí)，主要利用掃描儀對病案內(nèi)容進(jìn)行掃描，使其傳輸至計(jì)算機(jī)，并經(jīng)過相關(guān)技術(shù)處理后將其以圖片形式保存，隨后進(jìn)行電子病案統(tǒng)一管理。當(dāng)查找病案信息時(shí)，僅需要在電子系統(tǒng)上輸入相應(yīng)的光盤編號或者患者病歷號，即可輕松觀看到患者的所有病案內(nèi)容，便于醫(yī)務(wù)人員快速尋找病案信息[16]。而微縮膠片是通過感光攝影技術(shù)將紙質(zhì)病案內(nèi)容儲存至膠片上，其優(yōu)勢在于保存病案信息均屬于真跡。其查找病案信息的方式是利用計(jì)算機(jī)在電子病案首頁輸入微縮膠片編號，還可利用網(wǎng)絡(luò)傳輸或者打印病案。隨著電子病案的不斷發(fā)展，可有效代替紙質(zhì)病案管理，通過現(xiàn)代信息技術(shù)促進(jìn)病案管理發(fā)展，期間選擇電子設(shè)備進(jìn)行保存、傳輸以及管理等，同時(shí)后續(xù)還可利用掃描技術(shù)還原紙質(zhì)病案資料[17]。但目前關(guān)于病案管理的信息統(tǒng)計(jì)、調(diào)閱、查詢等功能尚未完善，還需作進(jìn)一步的探究。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著計(jì)算機(jī)信息化時(shí)代的發(fā)展，加上人們法律意識不斷增強(qiáng)，醫(yī)患糾紛事件隨之增多，其中病案管理的發(fā)展在保障醫(yī)院與患者的權(quán)益上具有重要意義。目前，較多醫(yī)院已經(jīng)從紙質(zhì)病案管理逐漸向電子化發(fā)展，其中電子病案的作用較多，例如可提供真實(shí)的數(shù)據(jù)參考、重要的科研數(shù)據(jù)以及有價(jià)值的數(shù)據(jù)展示等，為醫(yī)療工作提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時(shí)促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的有效性以及全面化，進(jìn)一步提升醫(yī)療工作的效率。