子宮動脈灌注化療栓塞術聯合超聲引導清宮術治療瘢痕妊娠*

黃偉 楊琴 張仕田 趙紅利 汪小舟 周軍 陳燕華

(四川大學華西醫院眉山醫院·眉山市人民醫院，四川 眉山 620010)

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是剖宮產術后的一種遠期并發癥，屬于一種特殊類型的異位妊娠。CSP的病理特點主要表現在滋養葉細胞與受精卵著床于剖宮產術后的子宮疤痕處，并且被子宮肌層的纖維疤痕組織包繞。患者若不及時診治，易造成子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，同時由于孕中后期胎盤植入、人工流產后大出血常進行子宮切除，最終造成患者生育能力喪失[1]，對患者的身體和心理健康造成重大危害。CSP的發生率為1∶2216～1∶1800，占有剖宮產史婦女的1.15%，占有前次剖宮產史婦女異位妊娠的6.1%[2-3]，隨著我國二胎政策的開放，CSP發生率有所上升，同時超聲診斷技術的提高和MRI檢查的普遍應用，CSP的檢出率也明顯提高。目前，CSP的診斷已不困難,但其最佳治療方案的選擇仍是十分棘手的問題，至今尚無公認的CSP治療指南,但隨著研究報道的增多,CSP治療方案的可借鑒經驗日漸豐富，其中采取子宮動脈灌注化療栓塞術(UACE)聯合清宮術已成為治療瘢痕妊娠的一種重要方式[4]。本研究回顧性分析UACE聯合超聲引導清宮術治療CSP的臨床應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2016年3月～2019年8月收治的150例CSP患者為研究對象。根據不同治療方式分為觀察組107例和對照組43例。納入標準:①一次或以上剖宮產史。②停經史和血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)陽性。排除標準：①有麻醉或手術禁忌者。②碘過敏者。③其它異位妊娠或合并其它疾病者。所納入的患者根據早終止、早清除的治療原則，在治療前均與患者充分溝通，告知病情、治療方式的選擇、不同治療方式的風險并簽署知情同意書，同時報經醫院倫理委員會審核同意。

1.2 超聲診斷標準 根據妊娠囊的位置及其與剖宮產瘢痕的關系，CSP的常規超聲診斷按照Godin等[5]提出的標準：宮腔空虛，宮頸管內無妊娠囊；妊娠囊或混合性包塊位于子宮前壁峽部宮頸內口水平或既往剖宮產瘢痕部位；妊娠囊或包塊與膀胱壁間的子宮肌層變薄或連續性中斷。當常規超聲檢查無法明確妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系時，可進行超聲造影或MRI檢查，超聲造影能夠提供更多、更準確的影像學信息[6]，而MRI作為對CSP的補充檢查手段，診斷準確率也高于陰道超聲檢查[7]，能清晰地顯示子宮前壁下段內的妊娠囊與子宮及其周圍器官的關系，對于CSP的分型也更為準確。

1.3 治療方法 對照組采取肌肉注射甲氨蝶呤(MTX)聯合超聲引導清宮術治療：首先肌肉注射MTX 50 mg/m2，MTX治療反應差者，一周后增加藥物治療次數，定期監測血β-hCG水平，血β-hCG下降至50 U/L或正常后，患者取截石位，常規消毒鋪巾，麻醉后在超聲引導下行無痛清宮術。觀察組采取子宮動脈灌注化療栓塞術聯合超聲引導清宮術治療：首先完善介入術前檢查后，于導管室行子宮動脈灌注化療栓塞術，患者平臥于機器床上，機器為GE Innova 3100-IQ DSA，常規術區消毒鋪單，局部浸潤麻醉右側股動脈穿刺點，采用Seldinger技術穿刺置入5F血管鞘，使用超滑導絲配合將豬尾導管置于腹主動脈下段并使用高壓注射器造影(圖1A)，高壓注射器設置參數為造影劑總量35～40 mL，流率18 mL/s，壓力為550 kPa，顯示雙側子宮動脈，了解其開口位置，觀察子宮動脈有無與其他血管溝通或其它異常情況，換用子宮動脈導管插入一側子宮動脈，造影確認導管位置(圖1B、1C)，沿導管緩慢注入MTX 50 mg，灌注完成后注入適量的明膠海綿顆粒(710～1000 μm)進行栓塞，栓塞后再次造影，證實栓塞是否滿意以及是否有其他分支參與；同法處理另一側子宮動脈。手術結束后，拔出導管和血管鞘，穿刺處局部壓迫15 min后行加壓包扎，穿刺肢體制動6～8 h，觀察穿刺處有無滲血和血腫形成，足背動脈搏動情況，子宮動脈灌注化療栓塞術后均在72 h內行超聲引導下清宮術。兩組患者清宮術后酌情使用抗生素預防感染，術后標本均送病理檢查。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者的清宮手術時間、術中及術后出血量、術后出血時間、住院時間、血β-HCG下降至正常時間。②比較兩組患者治療結局及術后有無感染等情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、停經時間、主要臨床癥狀、剖宮產次數、距末次剖宮產時間、血清β-HCG 水平、CSP分型[根據剖宮產瘢痕妊娠診治專家共識(2016)[8]提出的CSP分型，分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型]等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組患者觀察指標比較 觀察組清宮手術時間、術中及術后出血量、術后出血時間、住院時間、血β-HCG下降至正常時間等均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

圖1 腹主動脈下段造影及超選擇子宮動脈造影

表1 兩組CSP患者一般資料比較

表2 兩組患者各項觀察指標比較

2.3 兩組臨床結局比較 兩組患者術后病理均查見絨毛組織，符合妊娠改變(圖2)，證實CSP診斷無誤。對照組失敗6例，其中CSPⅠ型2例、Ⅱ型3例，Ⅲ型1例，均為清宮術中出血較多(>400 mL)而急診行子宮動脈栓塞術進行止血，術后再次清宮術治療。觀察組107例均成功實施子宮動脈化療灌注栓塞術，介入術后均出現不同程度腹部及穿刺點疼痛，其中7例伴發熱，對癥處理后好轉，未出現嚴重栓塞后并發癥，105例清宮成功，超聲或MRI隨訪子宮恢復良好(圖3)，2例清宮失敗，均為Ⅲ型包塊型，為清宮時出血較多且高度懷疑子宮穿孔，轉行腹腔鏡下妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術治療，兩組成功治療的患者術后未出現感染或其它不良情況。對照組與觀察組治療失敗率分別為13.9%(6/43)與1.8%(2/107)，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖2 術后病理查見絨毛組織，符合妊娠改變

3 討論

CSP發生于子宮剖宮產術后的瘢痕位置，此處主要為無收縮功能的纖維結締組織，肌肉組織相對較少，當發生自然流產、刮宮等情況時，因瘢痕處的收縮能力弱，開放的血管不易閉鎖，極易發生大出血。同時由于剖宮產瘢痕部位子宮內膜缺陷，受精卵在此著床后，滋養細胞可直接侵入肌層，絨毛與粘連、植入甚至穿透子宮肌層，既導致清宮時胚胎組織不易清理干凈，又有發生子宮破裂出血的風險[9]。因此發現CSP后不建議對剖宮產疤痕妊娠進行期待治療[10]，要盡快終止妊娠，以減小損傷，盡可能保留患者的生育功能。

圖3 超聲及MRI術前、術后對比圖

目前CSP的治療方式多樣，但是尚無標準化方案，國內《剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016) 》[8]中介紹的治療方式包括藥物治療、手術治療或兩者的聯合治療，其中手術治療分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術；子宮切除術可選擇開腹或腹腔鏡途徑，是在緊急情況下為挽救患者生命或患者無生育要求時的選擇。Kanat-Pektas等[11]分析發現CSP治療中最常采用的一線治療方式包括：全身應用MTX，子宮動脈栓塞術，清宮術、子宮病灶切除術及宮腔鏡相關操作。Birch等[12]對CSP相關研究進行系統評價分析，推薦了5種治療方式：經陰道病灶切除術、經腹腔鏡病灶切除術、雙側子宮動脈栓塞術后宮腔鏡下清宮術、雙側子宮動脈栓塞術后清宮術及宮腔鏡下病灶清除術。

多種治療方式中，單獨的藥物保守治療具有一定的局限性,失敗率高,耗時長等特點不建議首選[13]，藥物常聯合其它治療方式使用，較為公認的治療藥物是MTX，MTX能夠抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發育，壞死、脫落，最終吸收，對以后的妊娠無毒副作用，也不增加流產率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發生率[14]；局部MTX治療也不會引起無癥狀妊娠患者的血流動力學紊亂[15]。

國內外對于CSP各種治療方案的有效性和安全性研究較多[16-18]，其中子宮動脈栓塞術是輔助治療CSP的重要手段。2018年《剖宮產瘢痕妊娠診斷與介入治療江蘇共識》[19]制定了早期CSP介入診療流程，客觀分析了CSP介入治療優勢。子宮動脈栓塞使胚胎缺血、缺氧壞死，同時栓塞亦有止血效果，提供了相對安全的清宮條件。與肌注化療藥及靜脈途徑給藥相比，動脈內給藥能夠顯著提高孕囊內局部藥物濃度，使治療成功率明顯增加，動脈內輸注MTX可顯著縮短β-hCG正常化的住院時間和所需時間[20]。明膠海綿顆粒栓塞雙側子宮動脈能達到良好止血效果，且在生育能力保護上相對其它栓塞劑具有優勢[21]，明膠海綿具有可溶解吸收性，無毒性，通常在7～21 d后開始吸收，約3個月可以吸收完全，恢復子宮動脈正常血供，保障術后中生殖系統功能恢復[22]。CSP采用子宮動脈栓塞術預處理后再行清宮術治療具有以下優點：①子宮動脈栓塞后阻斷了子宮的主要血供，達到了止血的目的。②瘢痕病灶局部缺血缺氧促進胚胎及滋養細胞壞死、萎縮。③避免了清宮術中及術后可能出現的大出血，降低了手術的難度和風險。④栓塞同時子宮動脈灌注 MTX，局部血藥濃度高，更能有效殺死胚胎及滋養細胞并使其萎縮，治療效果更為明顯[23]。本研究主要對肌注MTX聯合清宮術和雙側子宮動脈灌注栓塞術聯合清宮術兩種治療方式進行研究和比較，研究中均采取超聲引導下清宮手術，CSP的妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術還可通過宮腔鏡、開腹、腹腔鏡(或聯合宮腔鏡)[24]，也有報道可經陰道途徑手術[25]。

本研究表明,UACE聯合清宮術相對于肌肉注射MTX聯合清宮術,術中及術后出血量少,住院時間短,出血時間短,血β-HCG下降至正常的時間短。但我們發現，采用UACE聯合清宮術治療失敗的2例患者均為Ⅲ型包塊型CSP，有文獻表明，腹腔鏡下清除胚胎聯合清宮術+子宮瘢痕切除修補術更適用于Ⅲ型包塊型CSP患者[26]。Ⅲ型包塊型CSP的瘢痕處肌層菲薄、甚至缺失，常合并憩室，所以進行清宮失敗率高，子宮穿孔可能性大，常需行經腹腔鏡、經腹或經陰道妊娠病灶清除術及瘢痕修補術，當然此型患者行UACE預處理后手術會更為安全。本研究中Ⅲ型CSP患者樣本量相對較小，還需要進一步擴大樣本量再進行探討；對于Ⅰ型、Ⅱ型CSP患者，本研究采用UACE聯合超聲引導清宮術治療，均安全、有效，無不良情況發生。

4 結論

子宮瘢痕妊娠治療，目前臨床上仍沒有統一的指南可供參考，本研究采取子宮動脈灌注化療栓塞術聯合超聲引導清宮術的療效確切, 創傷小、恢復快，并可實現患者的保育愿望，特別是對Ⅰ型與Ⅱ型CSP治療成功率高，可在臨床作為常規治療方式推廣應用。