基于德爾菲法的深化醫改群眾“獲得感”評估機制構建研究

姜 勁，孫羽馨

（廣州醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 511436）

醫藥衛生體制改革被稱為世界性難題，中國也不例外。中國的醫藥衛生體制一直在探索中改革，在改革中曲折前行。近年來，我國衛生事業快速發展，人民健康水平顯著提高。覆蓋城鄉的衛生服務體制和系統初步建立，預防、控制和治療疾病的能力不斷增強，孕產婦死亡率（MMR）、嬰兒死亡率（IMR）等健康水平指標居發展中國家前列。但“看病難”“看病貴”等根本性問題尚未得到全面解決，醫藥衛生體制改革與人民群眾的期盼相比還有不小差距[1]。因此，從根本上解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，在探索中增強廣大人民群眾對醫改紅利的感受迫在眉睫。然而，如何對醫療衛生體制改革的紅利進行評估？如何讓百姓感受到這些醫改的紅利？如何讓醫療衛生體制在深化改革中發揮其應有的作用和機制？這些是當前黨和政府迫切需要解決的問題。為此，本文從獲得感視角，對深化群眾獲得感評估機制進行研究，旨在豐富和延伸醫改研究的理論知識。

“獲得感”一詞是習近平總書記在中央深改組第十次會議上提出的，雖然學術界至今還未對其給出權威的定義，但很多學者對這一概念進行了解讀。有學者認為，“獲得感”不僅應該是多方面、多層次性的，還應體現在改革的過程中[2]。有的學者將其與幸福感比較進行解讀，認為獲得感是幸福感的基礎，幸福感是獲得感的延伸[3]。還有學者將獲得感視為一種實實在在的占有狀態，并將其視為一種在獲取過程中的心理狀況[4]。此外，劉志彪認為“獲得感”有別于“幸福感”，它強調一種實實在在的“得到”[5]。

基于上述學者對獲得感的研究，本文從個人價值與社會價值提供能力的關系視角將獲得感定義為：社會具備一定價值能力，社會中的個體都具備一定價值期望。當社會發生變革時，會引起社會價值能力及個人價值期望的改變。如果社會價值能力大于個人價值期望，人民就產生了獲得感。具體可以根據價值期望和價值能力之間的3 種關系，理解獲得感的含義：①當價值期望保持不變，而社會價值能力高于價值期望時，則產生獲得感；②當價值期望逐步提升，社會價值能力提升快于價值期望的提升時，則產生獲得感；③還有一種特殊的情況，當社會價值能力保持不變而個體價值期望遞減的時候，仍能產生獲得感。

1 資料與方法

1.1 初擬指標體系框架

基于社會學等理論，對群眾“獲得感”進行內涵界定和解釋，形成特定的理論基礎。根據我國以及廣東省醫藥衛生體系改革的基本要求，將群眾獲得感指標轉化成可以進行測量、量化的具體性指標。遵循相關國家文件和理論的指導，并結合我國及廣東省醫藥衛生體制改革的現狀和特征，初步擬定了醫藥衛生體制改革群眾“獲得感”評估指標體系，包括5 個一級指標和12 個二級指標。

1.2 研究對象

本研究選取了社會學、公共事業管理、衛生事業管理等領域的資深學者作為咨詢專家，咨詢專家的類型和知識結構能夠覆蓋整個醫藥衛生體制改革群眾“獲得感”評估指標體系所涉及的知識范圍。

1.3 研究方法

首先進行半結構訪談，廣泛收集意見，為專家咨詢問卷的設計、指標體系的擬定提供參考。在此基礎上結合國內外相關文獻，形成第一輪專家咨詢問卷。而后通過面談等方式和各位專家聯系，請專家填寫問卷并回收。

2 結果

2.1 專家基本情況

本次咨詢專家共有11 位，均為副高以上職稱，從事社會學、醫藥衛生事業管理工作年限均大于10年。具體的性別、年齡、職業、職稱、學科背景或研究方向情況見表1。

表1 咨詢專家基本情況表

2.2 專家咨詢結果分析

本次專家咨詢共發出14 份問卷，回收有效問卷11 份，問卷回收率為78.57%。通過專家咨詢，獲得專家對各項指標的意見。在此基礎上運用聚類分析排除個別專家意見的干擾；而后運用冪法計算判斷矩陣的最大特征根及特征向量，并對判斷矩陣的一致性進行檢驗；最后根據專家對評價指標重要性的賦值，采取加權的方法求得均值，并進行歸一化處理得出最終權重。

一級指標包括公共衛生服務體系群眾獲得感強度相對數、醫療保障體系群眾獲得感強度相對數、醫療服務體系群眾獲得感強度相對數、醫藥供給體系群眾獲得感強度相對數、醫改導向體系群眾獲得感強度相對數。結果顯示，11 位專家的相似系數十分接近，故不必剔除個別專家意見。CR值都在0.1 以下，表明11 位專家的判斷矩陣均通過了一致性檢驗。同理，對各一級指標下的二級指標及三級指標權重進行計算，最終權重計算結果如表2 所示。

表2 醫藥衛生體制改革群眾獲得感評估指標體系

續表2

3 討論

3.1 評估體系的科學性

首先，醫藥衛生體制改革群眾獲得感評估指標體系的建立遵循了目的性、科學性、可操作性、綜合性的原則。在設計上，依據相關社會學以及社會運行理論，從中國醫藥衛生體制實際情況出發[6]，建立了一套適合中國國情的、有中國特色的評價指標體系。其次，醫藥衛生體制改革群眾獲得感評估指標體系的建立反映了深化醫改群眾獲得感的核心要素，構建了“公共衛生服務體系群眾獲得感”“醫療保障體系群眾獲得感”“醫療服務體系群眾獲得感”“醫藥供給體系群眾獲得感”和“醫改導向體系群眾獲得感”5 個一級指標體系，并通過專家咨詢求得相應權重，分別為0.2、0.26、0.31、0.15、0.08，一級指標體系在構建上體現了深化醫改的系統性。此外，醫藥衛生體制改革群眾獲得感評估指標體系的建立在方法上，使用了改進的專家咨詢賦權法，通過聚類分析、判斷矩陣求特征向量及相似系數加權法等技術手段對數據進行處理，將定性與定量分析相結合，克服了傳統專家咨詢法的主觀性缺陷，科學地確定指標權重，可為醫改相關政策的有效制定與實施提供專家策略支持。

3.2 評估體系的適用性

首先，醫藥衛生體制改革群眾獲得感評估指標體系的建立旨在解決推進基本醫療衛生制度建設中的相關問題：在醫療保障廣覆蓋的基礎上如何提高群眾的保障水平？在健全與完善醫療服務體系的基礎上如何提升服務質量和服務水平？如何在確保醫藥充分供給的基礎上有效降低藥品價格？不僅提高公共衛生服務的可及性，還要保證質量；在政府醫改調控下發揮市場的最大效益；新的概念，新的醫改導向，新的評價方式將形成什么新的面貌和新的社會心理機制。其次，醫藥衛生體制改革群眾獲得感評估指標體系的建立充分考慮了統計工作和社會調查的現狀，選取了數據易于采集的指標，提高了指標體系在實際工作中應用的實用性和可操作性。此外，探索建立以“獲得感”為基準的醫改新評估機制，將有助于克服以往滿意度評估中的主觀性，為醫改提供更加客觀的參考和指向，對于醫改績效評估工作的完善和創新、醫改工作的有效“落地”與深入推進都有著重大的價值，同時可以為民眾充分享受醫療改革帶來的民生實惠提供強有力的制度保障。該指標體系尚需要在實踐中不斷完善，需要根據實際測評情況加以調整。

4 保障獲得感評估指標體系有效實施的政策建議

獲得感評估指標體系需根據實際測評情況加以調整，在應用中應注意以下幾個方面：

4.1 需高層決策、高位協調、高效推進

獲得感評估指標體系圍繞公共衛生、醫療保障、醫療服務、醫藥供給、醫改導向五項制度，涉及到了醫療、醫保和醫藥等眾多關系到人民群眾衛生健康的環節，以及衛生健康、社會保障、食品藥品監管等多個政府部門。其有效實施需要各級政府構建強有力的領導決策制度，形成醫療、醫保和醫藥三醫聯動的協調機制，建立細化醫改任務的高效醫改推進機制，并在決策上重視醫改考核監督，在協調上強化工作細化分工，在推進上狠抓各項任務落實。

4.2 需讓醫改從“無感”到“有感”

可以從指標體系系統構建的視角，讓廣大人民群眾感受到醫改帶來的紅利，感受到我國政府對衛生健康和醫改工作的巨大投入，讓醫改相關工作成效在群眾獲得感評估指標體系中被清楚地測量和展示出來。在指標體系實施的過程中，通過“評估”這個“抓手”，讓醫改從“無感”走向“有感”，讓民眾享受、感受到更多的醫藥衛生改革實惠。

4.3 需體現人人享有基本醫療衛生服務的醫改目標

在醫療保障廣覆蓋的基礎上提高群眾的保障水平，需要：①加強監管，控制醫療費用不合理支出；加大資金投入力度，強化基金管理；②加強基本醫療保險與醫療救助的銜接；③簡化程序，充分發揮醫療救助便民作用；④加大基本醫療保險的覆蓋率，關注特殊群體。

在健全與完善醫療服務體系的基礎上提升服務質量和服務水平，需從如下方面著手[7]：①優化配置，減輕區域間的不平等性；②保障患者就診權利，促進良好醫患溝通；③制定醫療行業規范，監督醫療行為。

在確保醫藥供應體系健康有序的基礎上有效降低藥價、充分供給[8]，需要：①實施藥品零售最高限價和差率控制；②推行藥品集中招標采購；③提高藥品生產流通的市場集中度。

在確保人人享有基本公共衛生服務的基礎上提高與擴大公共品的品質和范圍，需要：①加大重大疾病防控體系建設；②完善衛生監督體系；③強化培訓，吸納人才。

在政府主導的醫改導向中發揮社會（市場）的作用，建立起多層次的醫衛新體系，需要：①完善雙向轉診，提高社區醫院醫療水平；②建立醫療機構與家長的聯系，促進未成年人身心健康。