應用模糊綜合評價法構建深化醫藥衛生體制改革考核指標體系

張遠妮，黃廣成，朱 宏，鄒俐愛，歐嘉新，邱 恒

（1.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515；3.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515）

我國自2009 年啟動新醫改以來，通過持續深化醫藥衛生體制改革，目前基本上實現了醫療、醫保、醫藥改革全覆蓋，極大地推動了醫療衛生事業發展。但也仍面臨醫療衛生法律法規有待健全、公共衛生服務短板有待補齊、分級診療體系有待重塑、現代醫院管理制度有待完善、藥品供應保障體系有待改進、多層次醫療保障體系有待建立等諸多深層次問題。深化醫藥衛生體制改革是推進“健康中國”建設的重要戰略部署,而建立一套清晰、有效、科學、可行的深化醫改考核指標體系是做好醫改評估的基礎，以便開展動態考核評價，發揮考核的導向、激勵和約束作用。本研究基于結果鏈邏輯框架［1］（投入-活動-產出-結果-影響），采取Delphi 法和模糊綜合評價，構建深化醫藥衛生體制改革成效考核指標體系，為政府主管部門有效地促進醫改工作的監管及評估工作的管理提供參考和科學的測評工具。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國內外有關醫藥衛生體制改革、醫改評估指標建立的相關文獻及政策文件等。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻法及頭腦風暴法

在廣泛查閱文獻的基礎上，借鑒結果鏈，確定指標體系構建思路，擬定指標框架，豐富具體指標。再通過頭腦風暴法，對指標框架及其含義進行了討論，初步建立深化醫藥衛生體制改革考核評價指標體系（包括一級指標5 個，二級指標21 個，三級指標72 個）。問卷指標重要性、可操作性、導向性3 個維度的賦值采用Likert 5點計分法，即按5分、4分、3分、2分、1分打分。

1.2.2 德爾菲法（Delphi）

1.2.2.1 專家遴選

本研究專家納入標準：①從事衛生政策、衛生管理、衛生經濟、公共衛生、臨床醫學等醫改相關領域的專家和學者；②本科及以上學歷，具有相應專業技術職稱；③對本研究感興趣，自愿參加。

根據研究目的及內容，共遴選出16 位專家，各個領域均有分布，其中，衛生政策與衛生管理領域分別為6 人、5 人，占比最大。16 名專家的工作年限均在10 年以上，其中碩士及以上學歷者15 人（93.75%），具有高級職稱者14 人(87.50%)。

1.2.2.2 專家的權威程度

本研究采用專家積極系數、專家權威系數和協調系數進行評價。專家積極系數一般用問卷回收率來反映，體現對研究的關心及合作程度。回收率在70%以上反映專家參與度較好，積極性較高［2］。

專家權威系數Cr包括專家對指標的判斷依據和指標的熟悉程度［3］。權威系數Cr是熟悉程度系數Cs和判斷系數Ca的算數平均數，其計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2。

肯德爾協調系數（Kendall’sW）反映參與咨詢的全部m個專家對n個指標意見一致性的程度［4］。Kendall’sW取值介于0～1 之間，W數值越大，表示所有專家的意見一致性越高，協調程度越好，反之W值越小則表示專家意見協調程度越差。其計算公式為：

（公式中m是指標個數，n是專家個數，tk為相同秩次的個數）

數據使用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差(±s)，數據比較采用t檢驗;計數資料用百分比(%)表示，數據比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

1.2.3 指標權重確定

利用模糊綜合評價［5］確定指標體系的權重。醫藥衛生體制改革的綜合評價模型，由如下幾個基本要素組成：

（1）衡量醫藥衛生體制改革效果優劣程度的主要因素構成因素集：U={u1,u2,...un}

（2）建立評價指標權重：賦值各個因素相應權重Wi，反映不同因素的影響程度，Wi權重集可表示為：W=(ω1,ω2,...,ωn)

（3）衡量醫藥衛生體制改革效果優劣程度的等級構成評價集：V={υ1,υ2,...υm}

（4）各主要因素相對各評價等級的隸屬度構成單因素評價矩陣：R=(Vij)n×m

Vij表示各因素Ui隸屬于評價等級Vj的程度，可根據相應的隸屬函數分布確定。于是由(U,V,R)構成了一個Fuzzy 綜合評價模型。

（5）進行模糊綜合評判：各因素對醫藥衛生體制改革效果評價的影響是不一致的。因此，已知權重集W和單因素評判矩陣R，可通過模糊變換來進行綜合評判。

（6）評判指標考核；取以bj為權數,對各個備擇元素Vj進行加權平均，即

則V即為模糊綜合評判的結果。

這種基于模糊數學的綜合評估方法，從多個指標對被評價事物隸屬等級狀況進行綜合性評判，適用于評估指標體系包含較多、需要專家通過主觀判斷進行評估的指標，可以充分考慮研究對象的層次性且體現專家的經驗判斷，使結果更科學客觀［6,7］。

1.2.4 統計學處理

采用IBM SPSS 22.0 進行統計分析，計算均數、標準差、變異系數、滿分率等篩選指標，專家權威系數，Kendall’sW系數（α=0.05）。運用yaahp V11.0軟件確定各指標權重系數。

2 結果

2.1 專家積極系數

在第一輪Delphi 專家咨詢活動中，共發出20 份問卷，回收16 份問卷，回收率為80.0%，第二輪發出問卷16 份，回收問卷16 份，回收率100.0%。而且兩輪調查分別有13 位和6 位專家提出修改、補充或刪除意見，作出修改說明，表明專家參與本研究的積極性較高。

2.2 專家的權威程度

當Cr≥0.7 時，認為專家咨詢結果可靠性，具有科學性。參加兩輪 Delphi 專家咨詢的專家權威程度Cr均在 0.8 以上，專家的權威程度較高，詳見表1。

表1 咨詢專家的權威系數

2.3 專家的協調系數

計算重要性、可操作性、導向性協調系數以了解兩輪咨詢過程中的專家意見協調程度。經過兩輪專家咨詢，協調系數提高，差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩輪Delphi 咨詢專家意見的一致性系數

2.4 指標的篩選

基于各指標重要性、可操作性、導向性的算術均數、計算滿分比和變異系數，使用界值法［8］進行篩選指標，算數均數和滿分比為正向指標，其界值計算方法為：界值=均數-標準差；變異系數為負向指標，其界值計算方法為：界值=均數+標準差。當計算均數、計算滿分比及變異系數兩個或兩個以上不合格時，即該指標的重要性、可操作性或導向性被判定為不合格，規定必須當重要性、可操作性、導向性中兩個或兩個以上均不合格的指標才考慮刪除。

第1 輪咨詢表包含100 個指標，其中5 個一級指標，23 個二級指標，72 個三級指標。根據指標篩選標準與專家意見對指標體系進行了如下修改：對部分指標的內涵進行重新界定。二級指標中，活動部分主要圍繞五項基本制度展開（分級診療制度、現代醫院管理制度、醫療保障制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度），并將原有涉及的指標合并調整。將原來的“醫療服務價格調整”調整至三級指標并納入“醫療保障制度”。將“醫聯體和分級診療制度”修訂為分級診療制度，且將原來的“基層衛生綜合改革”“家庭醫生簽約服務”納入“分級診療制度”。將原來的“基本藥物制度”納入藥品供應保障。三級指標中，新增8 個指標：財政衛生健康支出、每萬人口公衛醫師數、每萬人全科醫師數、建立公共衛生重大風險研判/評估/決策/防控協同機制及應急體系、建立三醫聯動機制和具體實施方案、城鄉居民基本醫療保險籌資標準、醫院章程及決策機制建設、國家雙隨機監督抽檢完成率。修改3 個指標，由“按照改革方案，取消藥品、耗材加成后，調整醫療服務價格按比例實際補償到位”修改為“建立醫療服務價格動態調整機制和具體實施的方案”、收支結余率改為收入成本率，“甲、乙類發病報告傳染病發病率”修改為“法定傳染病報告率”。刪除全員人口數據質量、零差率銷售藥品（不含中藥飲片）的村衛生站占比、開展臨床路徑管理的住院病人占比大于30%的二級以上公立醫院占比等10 個指標。專家認為已經全面取消藥品加成的情況下，“零差率銷售藥品（不含中藥飲片）的村衛生站占比”指標多余。另外，計劃生育指標已不再作考核要求。經過兩輪咨詢，基于界值法篩選，以及專家的建議，并經過課題組充分討論，最終形成深化醫藥衛生體制考核指標體系包含84 個指標，其中5 個一級指標，19個二級指標，62 個三級指標。

2.5 指標權重確立及評價體系建立

本研究以第二輪專家咨詢的評分結果為參考依據，采用模糊綜合評價法計算指標體系中各指標的權重系數。

模糊綜合評價模型為Yi=K×Wi×Rij×Vi，其中Yi為各項指標的綜合得分，K表示邏輯數，Wi為模糊評價的隸屬度，Rij為所有專家對各指標的評價矩陣，Vi為評價等級向量的轉置。根據專家對指標屬性重要性、可操作性、導向性的評分，三項屬性分別為34.25、32.94 和32.81，這三項屬性的權重值分別為0.3425、0.3294 和0.3281，將這3 個數作為 Fuzzy 評估中的隸屬度。將專家對各項指標的評分劃分為5 個等級并賦值為5、4、3、3、1。因此，本文的模糊綜合評價模型為：

表3 深化醫藥衛生體制改革考核指標體系及權重

續表3

3 討論與建議

目前，國際上衛生系統改革的評價戰略框架主要包括“控制把手(Control Knobs)框架”“系統模塊(Building Blocks)框架”和“初級衛生保健(PHC)評價框架”［1］。國內主要是以WH0 和我國衛生部門專家組共同研究的“中國醫藥衛生體制改革優先領域的監測與評價框架”為核心［9］。上述評價模型框架內容對本研究建立指標池提供了研究基礎，并基于結果鏈，從整體考核角度對醫藥衛生體制改革進行評價和測量，評價的重點包括成本效果、服務效率、質量評價與改進等方面。這些常用的評價指標最能反映改革實際效果，體現出選取這些指標的科學性與合理性。后續指標的建立，通過專家咨詢和小組討論，考慮到指標重要性、可操作性和導向性等情況，經過刪減修正形成一個全面的、整體的考核評價體系。為本研究提供建議與指導的專家，均長期從事衛生政策、衛生管理、衛生經濟學等方面的研究，有豐富的理論和實踐經驗，專家的建議對評價維度與評價指標的選取具有專業性與科學性。

深化醫藥衛生體制考核目的不同，考核指標相對重要性也有所不同。指標權重反映某一指標在整個深化醫改考核指標體系中的重要程度。指標越重要，該指標的權重系數就越大，即對實現深化醫藥衛生體制改革目標越重要，反之相應的權重系數就越小。本研究中，5 個一級指標的權重系數都在0.1384～0.3012浮動，說明這5 個方面都是醫藥衛生體制改革的重點實施方面，特別是需要關注產出指標，包括醫療衛生服務可及性、醫療費用控制、醫療衛生服務質量和安全、醫療服務效率、醫療機構運營能力。《關于印發第一批國家高值醫用耗材重點治理清單的通知》《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》等政策出臺強調關注醫療費用控制，與本研究關注指標高度一致。深化醫改目標是通過各項改革，提高經濟效率、技術效率、配置效率與醫療服務可及性。最終形成的評價指標符合在衛生籌資、衛生人力、服務可及性，以及質量安全、費用控制、健康改善等方面的發展狀況，以體現衛生健康事業發展的客觀要求和發展規律。

建議：①深化醫藥衛生體制改革是一項長期的復雜的系統性工程，考核評價要兼顧多方面目標，從人口、經濟、社會與環境等組成的多目標優化設計績效考核體系［10］。②應注重應用績效管理理論構建指標體系，定性與定量相結合，可對深化醫改考核進行全方位全過程的監測與評估。③醫改評價應兼顧短期與長期平衡，動態調整指標體系。根據改革目標導向，平衡短期和長期數據需求。并且從國家、省級、市級層面統籌考慮，關注小范圍的核心指標，并以其他指標作為補充。④指標體系應及時反映衛生發展戰略的變化和國內外理念的更新。融合健康中國戰略、全民健康覆蓋、價值醫療等醫療衛生發展理念和目標導向，不斷修訂、豐富、完善指標體系。⑤建立動態深化醫改考核評價監測機制，加強信息的流通、公開、透明，定期公布考核結果，建立完善的監測制度。