我國深化醫藥衛生體制改革考核指標體系研究綜述

黃廣成，張遠妮，朱 宏，鄒俐愛，歐嘉新，邱 恒

（1.南方醫科大學衛生管理學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫科大學南方醫院，廣東 廣州 510515；3.南方醫科大學衛生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515）

自2009 年新醫改方案推出以來，我國深化醫療衛生體制機制改革已穩健走過第一個十年，醫改成績令世界矚目，但仍面臨財政投入績效未考核、縣級公立醫院綜合能力有待提升、醫保基金的結算和撥付還需進一步科學化、醫療服務價格動態調整機制還不完善等問題，深化改革刻不容緩。醫藥衛生體制改革是一個動態的過程，醫改成效評價是其中必不可少的重要一環，建立清晰、有效、科學、可行的指標體系是做好醫改評估的基礎。尤其是在新醫改范圍廣、規模大、內容復雜、投入大的背景下，更需要建立科學的考核評價體系，以評價改革進展、結果和影響，確保實現改革的預期目標。在謀劃“十四五”衛生健康事業高質量發展的戰略背景下，有必要對醫改實施情況進行動態監測，并對各項行動計劃以及相關干預活動的執行效果進行評估。本研究對我國醫改綜合評價相關的指標體系構建方法、理論框架和指標的選擇導向進行分析、比較和總結，以期為政府深化醫改評估工作提供科學、系統和導向性良好的參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

文獻來源于中國知網（CNKI）、萬方、維普數據庫，政策文件來源于國家衛生健康委員會門戶網站。

1.2 研究方法

通過在上述數據庫中使用高級檢索功能，設置檢索時間段為2010年1月1日至2020年12月31日，以“醫改”“醫藥衛生體制改革”“新醫改”等關鍵詞為主題詞，并以“指標體系”“監測”“評價”等自由詞與主題詞排列組合，分別進行精確和模糊檢索，將結果導出。

文獻的納入與排除標準：①納入研究主題為醫藥衛生體制改革監測和考核評價，且進行了理論框架搭建及指標體系構建研究，有具體內容描述的文獻；排除僅主題為醫藥衛生體制改革監測和考核評價，但未進行指標體系研究的文獻；②納入研究對象為整個醫藥衛生體制改革的文獻，排除僅針對某一個具體領域改革如公立醫院改革、基層衛生服務改革等為對象的文獻；③納入研究類型為理論研究和實證研究的文獻，排除觀點性文獻，如會議紀要、評論、社論、新聞等。

將入選文獻導入知網研學（原E-study）中并進行關鍵信息提取，如作者、發表時間、機構、發表期刊、各級指標、理論基礎和討論建議等，并導入Excel 2016 中進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻提取及納入基本情況

各數據庫文獻去重后得到檢索文獻共計87 篇，根據納入排除標準剔除相關文獻后，最終納入文獻10 篇，其中有2 篇屬于同一作者、同一研究但不同階段的指標體系，經合并后實際為9 篇，見表1。

2.2 理論基礎與指標體系構建情況

將入選文獻瀏覽全文提取到的部分關鍵信息進行匯總，見表2。

2.2.1 理論基礎

比較各項研究所采用的理論基礎和框架后發現，借鑒WHO 和世界銀行在各種指標的邏輯關系上都使用的結果鏈（Results Chain）框架的研究有4 項（44.44%），該框架強調以結果為導向，將檢測與評估作為促進干預、策略、政策，向目標結果引導的管理工具，一般分為投入、活動、產出、結果和長期影響5 個環節[11]；借鑒世界銀行與哈佛大學共同研制的控制柄（Control Knobs）框架的研究有2 項（22.22%），該框架通過籌資、支付方式、組織、規制、行為5 個主要的控制衛生系統改革的閥門，影響衛生系統的中間目標，即效率、質量、可及性，來實現最終目標，即健康狀況、風險保護、滿意度[12]；借鑒中國5 項重點改革領域評估框架的研究有2 項（22.22%），該框架是WHO 為中國設計的醫改評價框架，包括基本醫療保障制度改革、公共衛生服務項目支出改革、基層衛生醫療服務體系建設改革、基層衛生醫療機構和公立醫院補償機制改革5 個領域[13]；借鑒平衡記分卡(Balanced Score Card，BSC)框架的研究有1 項（11.11%），該框架從顧客維度（群眾維度）、財務維度（政府維度）、內部運行過程維度和革新與學習維度評估衛生系統績效[14]。另有2 位作者通過結合諸多現有的醫改監測評價研究的較成熟的理論框架，根據自身研究的切入點，自行擬定了理論框架。

表1 納入文獻匯總

表2 理論基礎和指標體系構建策略

2.2.2 評價維度與指標選擇

比較各項研究的評價維度與選擇的指標后發現，9 項研究的指標體系構建均采用了三級指標體系，且在指標選擇上也有重合的部分，但在指標數量上有明顯的差異，不同研究的指標選擇側重點也不同。以三級指標為例，從數量看，少則18 個，多則133 個；從指標選擇側重點看，一些研究著眼于前期醫改重點領域的具體改革成效指標，一些研究強調監測醫改所帶來宏觀的深遠影響指標，還有部分研究則兩者兼顧。

2.2.3 指標篩選與權重計算

從指標篩選方法看，采用德爾菲法（Delphi）[15]的研究有5 項（55.56%），此類研究通過進行2～3 輪研究領域內專家咨詢，計算專家的積極系數、協調系數、權威程度，以此來反映指標體系的可靠性，并根據專家打分進行指標體系調整；采用專家會議法[15]的研究有1 項（11.11%），此類研究通過開展專家座談會及聯絡員聯席會議，采用頭腦風暴等方式形成指標體系結果；其余研究構建了相應的指標體系但未進行指標篩選。

從指標權重計算方法看，有5 項研究進行了指標權重的確定，其中有4 項研究均使用了德爾菲法的專家打分進行組合權重（SAATY 組合權重法）[16]，1 項研究采用因子分析法和層次分析法[17]，其余研究未進行指標權重確定。

3 討論

通過構建科學的深化醫藥衛生體制改革評價指標體系，對醫改實施情況進行全面、客觀的分析和評價，根據考核結果進行反思、總結和持續改進，對保證醫改持續、健康有序的推進并取得實效具有十分重要的意義。本研究納入的文獻涉及理論框架眾多，參考來源基本圍繞經合組織（OECD）成員國家衛生系統績效考核評估體系與國際較先進、成熟的理論，如結果鏈、控制柄、平衡記分卡等；各項研究構建的指標體系均為三級指標體系，且采用不同的主客觀方法進行指標篩選流程；指標權重設置的方法主要包括組合權重法、因子分析法和層次分析法。考慮到醫改評估指標不僅涉及到衛生領域，同時還需要考慮社會經濟發展狀況以及人口結構等特征，國際上許多先進醫改經驗不能完全照搬實施，應該立足于基本國情而形成的具有中國特色的新醫改，也必須建立相應的醫改考核評價指標體系，從而對醫改成效進行合理、有效的評估并針對階段性考核結果進行歸納總結，確保各項醫改任務按規定時間節點要求扎實推進。由于醫改工作在具體實施過程中具有囊括要素多、涉及范圍廣等特點，且各地區間根據不同經濟發展情況政策推廣重點也不同，難以用籠統單一的指標對醫改成效進行科學合理、全面的有效評價，先進行理論框架構筑并根據各地實際建立一套因地制宜的綜合指標體系是一種較好的解決方案[8]。

本研究發現，結果鏈邏輯框架是目前醫改考核領域在進行指標體系構建時較常使用的理論框架之一，因為其分層循序漸進的設計方式，可以較為宏觀地進行全方位考量，本研究建議可在結果鏈邏輯框架的基礎上，設計關于深化醫改評價參考的指標體系框架，具體如下：①投入環節——反映支撐這些活動所需的資金、人力資源和其他資源，維度指標包括政府投入、衛生人力、基礎設施建設、信息化投入和政策管理；②活動環節——將投入轉化為具體產出的行動和工作，維度指標包括醫療保障制度、分級診療制度、藥品供應保障制度、現代醫院管理制度和綜合監管制度；③產出環節——反映供方（政府部門、醫療衛生機構等）實施行動后的變化，維度指標包括衛生服務可及性、醫療費用控制、醫療衛生服務質量/安全、醫療服務效率和醫療機構運營能力；④結果環節——反映需方（又稱受益者和利益相關方）的變化情況，維度指標包括疾病干預的覆蓋面、疾病危險因素行為和醫療衛生服務利用；⑤影響環節——反映醫改實施后所期望發展的方向，這類目標僅靠一定程度的政策和干預措施無法實現，維度指標包括人群健康狀況、滿意度和疾病經濟負擔。

深化醫改是不斷發展變化的過程，綜合指標體系的建立與實施還需要考慮到以下幾個方面。首先，確定深化醫改的目標導向，國家對衛生系統改革的監測不是努力鑒別最好的，而是獲得選擇和權衡的效果，所以在實際指標選取中，評估指標不僅需涵蓋醫改監測方案的所有方面，還需根據實際情況補充了國際核心指標。其次，在指標體系建立時，績效管理的理論運用能有效提高監測評估的科學性，盡可能多地采取量化指標。再次，應盡量選取操作性強且獲得較為容易的指標，例如選擇衛生統計年鑒、醫改監測指標、文件目標性指標等規范指標。最后，實際應用指標體系時，應建立公開透明的醫改考核評價動態監測機制，并做好頂層設計，制定合理的目標，穩步推進醫改考核體系[18]。針對醫改重點任務的各項指標進行逐一分析、部署，落實醫改考核指揮棒作用，助力健康中國。