基于加速康復外科理念的回授法結合情景式健康宣教在達芬奇機器人肺葉切除術病人術后康復中的應用

王明雪，周海清，江嬋玉，謝 靖，馬若云，褚秀美

肺癌是全球范圍內最常見的惡性腫瘤，發病率和病死率均居全球首位且以每年5%的速度遞增[1]，嚴重影響病人生活質量。肺葉切除術是肺癌最常用的早期治療方式，通過達芬奇機器人外科手術系統(以下稱機器人手術)行肺葉切除術較傳統胸腔鏡具有快速靈巧、精準微創的優勢，是體現加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的有效手段[2-3]。ERAS理念是指在圍術期采用以循證醫學為基礎優化的綜合護理措施促進病人快速康復，其在圍術期的應用已拓展至全球多個領域[4-5]。既往研究證實機器人手術切口小、疼痛輕等優勢輔以系統化健康宣教，能夠有效增加肺癌病人對術后ERAS康復方案的依從性[6]，從而改善病人肺功能、減少并發癥的發生[7]。然而研究表明術后接受健康宣教的病人中，信息接收正確率不足50%，嚴重妨礙護理宣教的實施效果[8]。回授法是指醫護人員實施健康教育后，讓病人用自己的語言復述或演示學到的健康信息，通過這種方法可以評估病人對醫療信息理解程度，有利于肺癌病人掌握術后腹式呼吸、有效咳嗽等多種肺康復鍛煉方法[9-10]?；厥诜ńY合情景式健康宣教，利于病人更簡便直觀地學習和掌握宣教內容[11]。本研究將回授法結合情景式健康宣教應用于達芬奇機器人肺葉切除術病人術后健康指導中，取得了較好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取2019年5月—2019年8月在某三級甲等醫院行達芬奇機器人肺葉切除術的病人為研究對象。納入標準：①胸外科收治擬行達芬奇機器人肺葉切除術的病人；②具有良好的溝通能力；③知情同意參與本研究。排除標準：①病人腫瘤已發生遠處轉移；②合并其他嚴重疾??；③不能正常交流配合的病人。2019年5月—2019年6月收治的30例病人為對照組，其中男21例，女9例；年齡(59.46±7.65)歲；文化程度：小學及以下16例，初中、高中11例，專科及以上3例。2019年7月—2019年8月收治的30例病人為對照組，其中男18例，女12例；年齡(62.48±8.17)歲；文化程度：小學及以下18例，初中、高中10例，?？萍耙陨?例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 采用基于ERAS理念的回授法結合情景式健康宣教。

1.2.1.1 成立健康宣教小組 成立健康宣教小組，由護士長負責，成員包括3名主管護師、5名護師、1名研究生，請2名主治醫師擔任健康宣教顧問。對組內成員進行回授法及情景式健康宣教統一培訓，以確保宣教質量。由護師進行肺癌病人健康宣教手冊及康復訓練視頻的制作，主管護師負責健康宣教落實的準確性及記錄，將發現的問題進行匯總反饋，在周會上共同討論整改。

1.2.1.2 制作宣教手冊及視頻實行情景式宣教 健康宣教小組成員在參考肺癌的護理等相關文獻[12-14]的基礎上，基于ERAS理念制作肺癌病人健康宣教手冊和術后康復鍛煉視頻，相關內容經護士長和醫生共同審核通過。宣教手冊內容包括機器人手術的相關知識，如手術的方法和原理、術后可能出現的不適以及機器人手術近年來的應用和優點；并介紹促進快速康復的護理措施及重要性，如氣道管理、管路護理、疼痛管理、血栓預防、營養供給、切口護理等知識[15]?？祻陀柧氁曨l由小組成員負責演示和錄制，每節屏幕下方標注文字，內容如下。①深呼吸：雙手置于胸口，經鼻吸氣后感受到胸部擴張為準；屏氣1～2 s后緩慢縮唇呈口哨狀呼氣；每次3～5組。②腹式呼吸：取平臥位放松頸肩及雙臂，膝下墊一軟枕；一手置于胸前一手置于腹部，吸氣胸部不動腹部鼓起，屏住呼吸1～2 s，呼氣壓縮腹部使之凹陷；每次3～5組。③有效咳嗽：雙手按住手術切口減輕疼痛，深吸氣后屏氣，腹部用力爆發性咳嗽排出痰液。④呼吸功能訓練器使用：垂直向上持呼吸訓練器，嘴唇含住咬嘴處，平衡緩慢吸氣使白色浮盤升起至目標值，黃色浮標介于好與最好之間，屏住呼吸2～3 s后緩慢吐氣；每次6～10組，24 h 1次。⑤叩背咳痰方法：一般選用右手進行背部叩擊，拇指緊貼食指第一指關節，四指并攏似握雞蛋樣，叩擊時有空空的叩擊聲；叩擊方向為背部從肺下葉向上，從外部向內。⑥主動踝泵運動：包括屈伸運動和繞環動作：取平臥位腳尖緩緩勾起至最大限度時保持10 s，然后腳尖下壓至最大限度保持10 s，然后放松；以踝關節為中心，腳趾做360°最大幅度繞環。

情景式健康宣教方法：首先由護士根據健康宣教手冊內容制成演示文稿(PPT)進行理論授課，以通俗的語言和豐富的圖片進行解釋，便于病人理解；操作性內容以病人真實體驗為主，如心電監護、抗血栓彈力襪、抗血栓泵、振動排痰機等；有創操作以模具模擬為主，如胸腔引流管、尿管等真實管道在病人身上模擬放置，教會病人如何保持管道通暢、防脫管、防感染；對術后康復鍛煉的方法采用視頻示教，讓病人學會并跟著視頻做一遍；對有不良情緒的病人，請術后康復期的病人與他們交流，現身說法解除顧慮。

1.2.1.3 回授法的實施 進行情景式健康宣教后實施回授法評估病人的接受程度，具體分為3個步驟。①評估病人是否理解：請病人用自己的語言復述宣教內容，以評估其理解和掌握程度。為減少記憶因素影響，每講解1～2個知識點后可以柔和的語調詢問病人“為確保我剛才講清楚了，您能否用自己的話說一下”“請您演示一下剛才的鍛煉方法好嗎”。②聚焦病人未理解的部分：當病人回答正確時應及時給予鼓勵；病人回答出現偏差時應及時給予澄清與糾正“可能我沒有講清楚，應該是……”若病人仍不理解，可借助圖片、道具、多媒體等工具進行解釋，確保病人完全理解所講授的宣教內容。③再次評估：由護士進行開放式的提問，再次評估病人掌握程度，如：“您還有其他疑問嗎？”“您還有其他想了解的知識嗎？”

1.2.2 對照組 采用傳統健康教育，病人入院后責任護士發放健康宣教小冊子并進行口頭宣教相關知識，健康宣教的內容與觀察組一致，包括手術方式相關知識以及快速康復相關護理措施。術后康復鍛煉內容由護士親自演示，指導并督促病人勤加練習。

1.3 效果評價 ①病人術后并發癥發生率、帶管時間和住院時間：隨訪并統計病人術后1個月內肺不張、肺部感染、深靜脈血栓、胃腸動力不足和管路異常(堵塞、脫出或漏氣)等并發癥發生情況以及胸腔引流管帶管時間和住院時間。②病人自我管理效能：癌癥病人自我管理效能感量表(Stratedies Used by People to Promote Health,SUPPH)：由美國Lev等[16]研制，用于測評癌癥病人自我管理疾病的能力，包括正性態度、自我減壓、自我決策3 個維度。量表采用Likert 5級計分，分數越高表明自我效能感越高。該量表的Cronbach′s α系數為0.973，各維度的Cronbach′s α系數分別為0.973、0.864、0.930[17]。分別于健康宣教前后各評1次。③病人焦慮程度和滿意度：采用焦慮自評量表(SAS)[18]，共20個條目，50～59分為輕度焦慮、60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮，病人于術前宣教之前和術后24 h分別評分1次。滿意度調查于病人出院時常規填寫滿意度調查問卷，“非常滿意”和“滿意”均計為滿意，滿意條目數占總條目數百分比>90%定義為總體滿意。

2 結果

表1 兩組病人并發癥發生情況、帶管時間和住院時間比較

表2 兩組病人干預前后自我管理效能得分比較 單位：分

表3 兩組病人焦慮程度和滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 回授法結合情景式健康宣教能夠加速病人術后快速康復 本研究結果顯示，觀察組病人術后并發癥發生率低于對照組，帶管時間短于對照組(P<0.05)。分析原因與觀察組病人術前給予情景式健康宣教相關。本研究在病人行機器人肺葉切除術前給予模擬置入胸腔閉式引流管，使病人更直觀地掌握管路護理要點，如保持管路通暢、防逆流感染、帶管鍛煉方法等，從而提高術后康復治療依從性；且術前情景式肺康復訓練沒有手術切口和疼痛干擾，易于病人掌握康復鍛煉方法和技巧，實現加速肺康復和減少并發癥發生。林郁清等[19]研究證實借助專業錄制的視頻進行宣教，與對照組護士現場演示指導比較，畫面更直觀形象且康復鍛煉動作標準統一，不易受護士個人因素的影響。情景式健康宣教方法的應用，通過病人術前對操作性治療的真實模擬體驗，減少其對手術的恐懼、加深對治療原理和方法的理解，為促進機器人肺葉切除術病人術后快速康復奠定了理論基礎[20]。另外有研究顯示病人在健康宣教后40%～80%的信息被直接忘記或者有近50%的信息理解是錯誤的，表明傳統的健康宣教是一種以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式[8]。而回授法是通過雙向信息傳遞模式，在宣教后進一步評估病人對信息的理解及掌握程度，通過適度的提問使病人用自己的語言或動作反饋，以評價健康宣教效果[21]。本研究采用回授法結合情景式健康宣教模式，利于年齡較大、文化程度較低的肺癌病人理解機器人手術快速康復相關宣教內容，在護士提問、病人反饋、護士澄清糾正等互動中幫助病人更快地掌握健康知識，實現快速康復。

3.2 回授法結合情景式健康宣教能夠提高病人自我管理水平 本研究結果顯示，觀察組病人自我管理效能總分高于對照組(P<0.01)。既往研究證實，病人對自我行為能力的肯定可以幫助其建立較高的自信心和主觀能動性[22]。情景式宣教使病人對術后的治療和護理措施了然于心，回授法加深病人對康復知識的理解程度，從而大大增強其實現快速康復的信心。本研究結果顯示，觀察組病人正性態度高于對照組(P<0.01)。表明病人在把控全局的自信狀態下能夠以更加積極的態度去應對疾病和治療所帶來的沮喪情緒。尤其機器人手術作為新型手術方式，病人對手術并發癥的未知和恐懼增加了心理應激反應，這時的正性態度在病人治療和護理工作中尤其重要，有利于提高其康復訓練的積極性；另一方面還能通過自己的積極態度去幫助其他病友建立信心度過疾病和痛苦，努力體驗生活的樂趣[23]。同時觀察組病人自我減壓和自我決策得分提高(P<0.05)。表明較高的健康宣教水平能夠提高病人主觀能動性，激發其樂觀心態和內在的力量；同時在理解治療原理的基礎上接受治療，能夠提高病人治療依從性，并進一步對自己的治療方案做出選擇[24]。既往研究顯示在肺癌病人微創手術后的ERAS計劃執行中護士的作用尤其關鍵[25]，同本研究結果一致。通過綜合護理措施提高病人疾病的自我管理效能，能夠有效促進術后快速康復，改善病人生活質量。

3.3 回授法結合情景式健康宣教能夠改善病人滿意度 焦慮情緒是影響病人術后心理活動的主要因素，可能導致治療依從性降低甚至影響疾病轉歸，而肺癌病人焦慮主要來源于其對疾病預后的擔憂以及對機器人手術的未知心理[18]。通過情景式健康宣教能夠提前讓病人理解術后相關治療的方法及意義，并親身體驗實際操作，便于掌握相關注意事項，建設心理預警，提高病人心理接受能力及配合程度。本研究結果顯示，觀察組病人術后焦慮程度明顯減輕，同時病人對醫護工作滿意度明顯升高(P<0.05)。表明回授法結合情景式健康宣教能夠提高病人對康復治療的主動性和積極性，而且有效增加護患間溝通交流，增強信任感，有利于緩解病人心理壓力，促進術后康復。

4 小結

將回授法結合情景式健康宣教應用到達芬奇機器人肺葉切除術病人的術后康復管理中，有助于提高病人對宣教知識的掌握，促進病人積極主動進行康復鍛煉，改善臨床結局。本研究宣教對象僅限于病人，建議在以后研究中關注家屬在癌癥病人管理中的作用。另外宣教內容僅局限于術后康復，下一步將豐富回授法宣教內容，推廣應用于臨床。