慢性阻塞性肺疾病病人吸入劑使用情況評價與分析

劉 花，李 為

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，通常是由有毒顆粒或氣體引起發(fā)病。吸入藥物是治療COPD的首選方案[1-2]，而保證病人使用吸入劑的規(guī)范性和依從性是有效吸入治療的重要前提。目前COPD病人最常用的吸入裝置有加壓計量吸入器(pressurized metered-dose inhaler,pMDI)和干粉吸入器(dry powder inhaler,DPI)[3-4]。pMDI要求病人正確協(xié)調吸入裝置和呼吸方式，以確保藥物的輸送。相比之下，DPI對病人使用吸入裝置和呼吸方式的要求更高，多數(shù)吸入裝置依賴病人快速和正確的吸入操作輸送藥物[5]。一項為期1個月的觀察性研究顯示，有49%～76%病人在使用吸入劑時至少存在一個錯誤，有11%～32%的病人存在嚴重錯誤[6]。事實上正確掌握吸入裝置的使用方法、吸入前病人準備以及規(guī)范的吸入技術，對病人吸入用藥至關重要，這一過程中任何一步的錯誤都可能導致病人用藥失敗。此外，使用吸入劑的依從性也是保證用藥效果的關鍵因素，有研究顯示，COPD病人吸入劑依從性僅為19.83%[7]。病人吸入劑依從性差可能會導致病人出現(xiàn)不良結局，如增加病人急性加重次數(shù)和入院的風險[8-9]。顯然，評估COPD病人吸入劑使用情況及查找使用過程中存在的錯誤在吸入治療管理中至關重要，然而較少研究以上兩個方面。因此，本研究擬從COPD病人角度描述病人使用吸入劑依從性現(xiàn)狀，分析影響依從性的相關因素，并探索病人使用吸入劑過程中存在的錯誤，為提高COPD病人吸入治療效果和依從性提供有針對性的干預措施提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取北京大學深圳醫(yī)院呼吸內科2018年5月—2019年5月住院的540例COPD病人作為研究對象。納入標準：①診斷符合COPD的診斷標準者；②意識清晰，具有基本的讀寫能力，能正常溝通者；③知情同意后自愿配合本研究者；排除標準：患有精神疾病或合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者。

1.2 觀察指標與方法

1.2.1 COPD病人的一般資料 在病人入院時向病人介紹本研究目的及獲得知情統(tǒng)一后進行資料收集。資料內容包括COPD病人的年齡、性別、醫(yī)療保險、受教育程度、病程、吸煙史、是否使用過吸入劑及使用時間、吸入劑名稱等。

1.2.2 COPD病人吸入劑依從性評價量表 對使用過吸入劑的COPD病人采用8項Morisky藥物依從性量表 (Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)進行依從性評價。共包括8個問題。①您是否有時忘記使用吸入劑？②在過去的2周內是否忘記使用吸入劑？③治療期間當您覺得使用吸入劑而感覺更不好時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少或停止使用吸入劑？④當您外出旅行或長時間離家時您是否有時忘記隨身攜帶吸入劑？⑤昨天您使用吸入劑了嗎？⑥當您覺得自己的病情得到控制時，您是否有時會停止使用吸入劑？⑦每天使用吸入劑對一些人來說是很不方便的，您覺得堅持治療計劃是否有困難？⑧您覺得使用吸入劑有困難嗎？前7個問題的答案為“是”或“否”，答“是”計0分，“否”計1分，其中第5題為反向計分。第8題答案采用Likert 5等級評分法，回答“從不”“偶爾”“有時”“經常”“總是”分別計1.00分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，量表總分為8分，8分為依從性高，<8分且≥6分為依從性中等，<6分為依從性低，該量表應用在慢性病人群中具有較好的信效度[10]。

1.2.3 COPD病人吸入劑操作流程評估 在病人入院時由經過研究小組培訓的護士對使用吸入劑的病人進行現(xiàn)場操作評估。結合吸入劑使用說明書和操作流程形成使用吸入劑的9個步驟，分別是姿勢(站直或者坐直)、裝藥、深呼氣、咬緊、深吸氣、屏氣(8 s以上)、重復、漱口、清潔。以上每一步驟正確且規(guī)范計1分，否則計0分。

1.2.4 COPD病人的隨訪 本研究的病人來源為首次使用吸入劑的COPD病人和曾經使用吸入劑并在隨訪名單中的病人。對于曾經使用吸入劑的COPD病人，由經過研究小組規(guī)范化培訓的護士對病人吸入劑使用情況進行隨訪，隨訪內容包括病人對吸入劑是否習慣、使用過程存在的問題、藥物經濟負擔等，由專業(yè)護士進行耐心的解答，隨訪采用電話的形式，2周1次，每次5～10 min。

2 結果

2.1 COPD病人的一般資料 本研究共收集540例COPD病人，其中年齡44～94(70.86±9.67)歲；男480例(88.9%)，女60例(11.1%)；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險263例(48.7%)，新型農村合作醫(yī)療保險240例(44.4%)，其他37例(6.9%)；受教育程度：小學及以下296例(54.8%)，初中174例(32.2%)，高中及以上70例(13.0%)；病程<5年227例(41.8%)，5～15年198例(36.5%)，>15年115例(21.2%)；從不吸煙117例(21.7%)，曾經吸煙372例(68.9%)，現(xiàn)在仍在吸煙51例(9.4%)。本次調查結果顯示，540例COPD病人中使用或曾經使用過吸入劑352例(65.2%)，從未使用過吸入劑188例(34.8%)；在使用或曾經使用吸入劑的352例病人中使用吸入劑<2年121例(33.4%)，2～5年114例(32.4%)，>5年117例(33.2%)；159例(45.4%)病人使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(信必可都保)，132例(37.6%)病人使用沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭準納器)；61例(17.2%)病人使用塞托溴銨粉吸入劑(思力華能倍樂)。

2.2 COPD病人吸入治療依從性現(xiàn)狀及影響因素分析 根據(jù)COPD病人吸入劑依從性得分情況分為依從性低、依從性中等和依從性高3組。研究結果表明，352例病人中依從性低105例(29.8%)，依從性中等178例(50.6%)，依從性高69例(19.6%)。3組病人性別、醫(yī)療保險、病程和吸煙史方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組病人在受教育程度方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組病人在年齡和吸入劑使用時間方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 COPD病人吸入劑依從性影響因素分析 單位：例

2.3 COPD病人吸入劑使用錯誤情況 通過對COPD病人吸入劑使用流程的評估發(fā)現(xiàn)，存在問題最多的是病人“未進行深呼氣或不規(guī)范”(42.9%)，其次是“口未能咬緊裝置”(26.1%)、“未進行屏氣或屏氣時間過短”(23.3%)、“不知重復吸入或不規(guī)范”(20.5%)等。見表2。

表2 COPD病人使用吸入劑操作錯誤項目情況

3 討論

3.1 COPD病人吸入劑使用率 本研究結果表明，COPD病人吸入劑使用率有待提高。調查的540例COPD病人中使用吸入劑的有352例，占65.2%，高于朱鶯[11]研究結果的51.4%，也高于陳娟等[12]報道的27.8%，可能是由于以上研究對象所在地區(qū)及樣本量的不同導致結果存在差異。吸入劑作為COPD吸入治療的首選，且具有較多優(yōu)點，如使用較小劑量藥物即可快速起效，并可減少由于全身用藥引起的不良事件的發(fā)生，是COPD病人維持和緩解癥狀的最佳選擇[13-14]。盡管如此，由于吸入劑價格昂貴，對部分老年病人來說操作復雜，因而在臨床尚未得到普遍使用[15]。因此，建議醫(yī)務工作者應加強對COPD病人的經濟和個人能力的評估，為病人選擇適合的吸入劑，以提高吸入劑的使用率，從而改善治療效果。

3.2 COPD病人吸入劑依從性及其影響因素分析 在本研究中COPD病人使用吸入劑依從性較差，依從性高的病人僅占19.6%，與張素平等[7]報道的19.8%類似。通過進一步分析得出年齡、受教育程度是病人使用吸入劑依從性的影響因素。與沈俊等[16-17]的研究結果類似。高齡和受教育程度較低的病人依從性較低，可能與年齡較大和受教育程度低的病人學習能力低、對治療方案和吸入劑使用方法了解程度不夠等有關。除此以外，本研究發(fā)現(xiàn)，吸入劑使用年限較低的病人其依從性與使用年限長的病人相比較差，可能與病人對吸入裝置使用方法及對治療方案規(guī)范性認識不足有關。因此，醫(yī)護人員應重點關注此類病人，健康教育時可采用容易理解的語言，為其提供多次強化教學與評估，以提高此類病人的依從性。

3.3 COPD病人吸入劑操作流程分析 本研究中病人共使用3種吸入劑，包括布地奈德福莫特羅吸入劑(信必可都保)、氟替卡松沙美特羅吸入劑(舒利迭)、塞托溴銨粉吸入劑(思力華)，根據(jù)吸入裝置的結構特點和文獻回顧將操作流程分為9個步驟[18]。通過對病人吸入劑使用操作的評估發(fā)現(xiàn)，有42.9%的病人在吸入藥物之前“未進行深呼氣或不規(guī)范”，多數(shù)病人忘記呼氣或認為呼氣不重要從而省略呼氣。吸入藥物之前，進行呼氣動作有利于病人將肺內氣體呼出，使得藥物能夠到達預訂部位，促進藥物的彌散和吸收[19]，但病人對呼氣的重要性認識不足，導致了使用過程出現(xiàn)錯誤或遺漏[20]。此外，“口未能咬緊裝置”“未進行屏氣或屏氣時間過短”“不知重復吸入或不規(guī)范”和“使用后未清潔吸入劑或不規(guī)范”的病人分別占26.1%、23.3%、20.5%和17.6%，而“未進行深吸氣或不規(guī)范”的病人僅占5.4%。由此可以得出，病人對使用吸入劑的“關鍵步驟”吸氣掌握程度較好，而其他步驟掌握有待改善。分析原因主要是在病人看來，將吸入劑吸入肺內即是完成了用藥，而對其他步驟的作用并未有深入的了解，導致病人容易遺忘或者忽略。因此，在對病人進行用藥的健康教育時應對病人進行較為深入的講解，幫助病人理解每一個步驟的作用和重要性，減少病人在使用過程中出現(xiàn)的錯誤。有研究表明，通過微信等手機社交軟件有利于提高COPD病人使用吸入劑的掌握率和病人滿意度，這提示醫(yī)護人員，未來可基于大數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡系統(tǒng)以COPD病人吸入治療情況[21]。

4 小結

本研究調查540例COPD病人，其中有352例(65.2%)病人使用吸入劑；使用吸入劑的病人依從性較差，有69例(19.6%)病人依從性高，年齡、受教育程度和吸入劑使用時間是病人依從性的影響因素。通過評估病人使用吸入劑的步驟發(fā)現(xiàn)病人在深呼氣、咬緊、屏氣、重復等步驟錯誤率較高，深吸氣步驟錯誤率最低。因此，醫(yī)務工作者應加強對COPD病人用藥的健康教育，定期評估病人吸入劑使用情況，以保證治療效果。