基于心功能恢復等級的漸進式訓練對冠狀動脈旁路移植術后病人生活質量與心臟康復的影響

羅 曼

冠狀動脈旁路移植術是通過直接為缺血的心肌組織再灌注的一種手術治療方式，有效重建缺血心肌血液循環，而對于冠狀動脈粥樣硬化病人其血管病變較為復雜，術前常存在頻發心絞痛、心功能較差和射血分數低情況，自身無法較好掌握活動耐量而控制心臟不適癥狀發生。通過主觀限制自身活動，進而加重疾病和影響生活質量，加之手術治療對病人心理和生理的影響以及術后疼痛、膽怯，延緩疾病轉歸和影響近遠期康復療效。隨著臨床診療技術提升和醫學模式轉變，人們對參與醫療干預決策和健康要求有所提升，對就醫目的不再局限于接觸疾病困擾，更多預防復發和改善遠期療效。為增強病人心功能和改善病人生活質量，在傳統康復訓練基礎上進行改良，本研究探討心功能恢復等級的漸進式訓練對冠狀動脈旁路移植術后病人生活質量與心臟康復的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2019年9月收治的87例冠狀動脈旁路移植術病人資料，根據病人意愿將其分為研究組(n=44)和對照組(n=43)。納入標準：經檢查符合世界衛生組織(WHO)關于缺血性心臟病診斷標準和擬行冠狀動脈旁路移植手術治療標準；心功能Ⅱ～Ⅳ級，血流動力學穩定；精神狀態和語言溝通良好。排除標準：合并嚴重肝、腎、腦、肺等器官功能不全；合并嚴重心律失常；外周血管血栓或栓塞；精神障礙性疾病[3]。研究組：男23例，女21例；年齡55～79(65.37±11.03)歲；合并高血壓29例，糖尿病26例，高脂血癥31例，陳舊性或急性心肌梗死11例；吸煙26例，其中每日吸煙數量≥10支16例；心功能Ⅱ級、Ⅲ級35例，Ⅳ級9例。對照組：男22例，女21例；年齡57～81(67.41±10.79)歲；合并高血壓31例，糖尿病28例，高脂血癥29例，陳舊性或急性心肌梗死13例；吸煙25例，其中每日吸煙數量≥10支17例；心功能Ⅱ級、Ⅲ級34例，Ⅳ級10例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組實施常規康復訓練，研究組實施基于心功能恢復等級的漸進式訓練，具體如下。

1.2.1 評估心功能恢復等級 術后1周后指導病人進行6 min步行試驗(6MWT)測試，選擇寬敞明亮長度為50 m的平坦走廊，兩側間斷放置椅子[4]，方便病人休息，告知病人根據自身心功能和體力耐受力在6 min內迂回行走，測量病人最大行走距離，測試過程病人攜帶便攜式血氧飽和度(SpO2)和生命體征監護儀[5]，詳細記錄病人SpO2和最大心率，結合Brog自感勞累程度評分對病人心功能恢復等級[6]進行評價，其中Ⅰ級：6MWT<150 m，SpO290%～91%，Brog評分6～10分，收縮壓增加20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，最大心率(/min)=195-年齡，此階段病人應保持限制性運動[7]；Ⅱ級：6MWT試驗150～450 m，SpO292%～94%，Brog評分2～5分，收縮壓增加10～20 mmHg，最大心率100～120/min，此階段病人處于亞極量運動水平[8]；Ⅲ級：6MWT試驗>450 m，SpO2≥95%，Brog評分0～1分，收縮壓增加5～10 mmHg，最大心率80～100/min，此階段病人處于次亞極量運動水平[9]。

1.2.2 等級漸進式康復訓練 Ⅰ級：待病人生命體征平穩、意識清醒、肌力恢復正常、呼吸道僅有少量分泌物等符合停用呼吸機標準，恢復自主呼吸后指導病人進行腹式呼吸[10]，如保持坐位雙膝屈曲并放松腹肌，分別將手掌置于肚臍和胸骨柄處，手掌感受呼吸過程中腹部與胸部的擴張和回縮[11]；輕縮雙唇并用鼻緩慢吸氣，保持吸氣過程中鼓腹并收縮腹肌，吸氣至無法吸氣，停頓1～2 s，緩慢經口呼氣，呼氣至無法呼氣，停頓1～2 s，每次鍛煉時間保持15～20 min，每次1～2次，連續鍛煉3～5 d，訓練后再次經6MWT試驗進行評估，符合Ⅱ級標準則進入下一階段鍛煉[12]。Ⅱ級：采取坐式八段錦訓練，指導病人床上行太極球運動，按照太極起式、抱月式、提鐘式、上架式、串腕式、拐線式、朝陽式、收式順序進行鍛煉，單次運動保持15～20 min，每日3次，連續鍛煉5～10 d，訓練后再次經6MWT試驗進行評估，符合Ⅲ級標準則進入下一階段鍛煉[13]。Ⅲ級：指導病人進行散步、慢跑、騎車等增強體力耐受力訓練，單次訓練保持60 min，其中熱身階段10～15 min、正式鍛煉30～40 min、放松運動5～10 min，每日2次，訓練時間選擇早晚用餐結束后2 h為宜[14]。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預后生活質量與心臟康復療效。采用簡明健康調查量表(SF-36)評價病人生活質量，該量表為1985年美國吉普列爾經濟學家編制，評價內容包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀態、精神狀態、社會功能、情感職能、活力8個維度，各維度均采用0～100分評價，得分越高說明病人生活質量越高[15]。心功能指標包括射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室收縮末容積(ESV)、左室舒張末容積(EDV)。

2 結果

表1 兩組病人術后心功能康復指標比較

表2 兩組病人生活質量評分比較 單位：分

3 討論

冠狀動脈狹窄或阻塞為起病急、發展迅速、死亡高的一種缺血性、缺氧性及壞死性的心臟疾病，嚴重者可威脅病人生命安全[16]。近些年，隨臨床診療技術和經驗不斷的提升，由于其冠狀動脈旁路移植術的安全性和預后較好性使得該技術成為首選治療術式。但術后易發生肺不張、肺水腫、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等并發癥，嚴重影響病人近遠期預后效果[17]。

冠狀動脈旁路移植術中由于取單側或雙側胸膜破裂乳內動脈，增加肺部感染和肺不張發生風險，而術后根據心功能等級評估后實施的Ⅰ級呼吸康復訓練[18]，呼吸功能訓練可增強膈肌、呼吸肌、肋間肌肌力，在呼氣和吸氣過程中減少肺部殘余氣量，提高呼吸效率，一方面，可避免肺部并發癥、促進炎性物質代謝[19]；另一方面，可阻止或恢復肺功能下降。而Ⅰ級心功能實施的八段錦鍛煉，可有效預防胸壁粘連、肌肉萎縮，且根據病人機體情況采用坐式，可增強心肌搏出量和輸出量，增強心臟收縮功能，降低靜息狀態下心肌耗氧量，提高心血管彈性。而Ⅱ級心功能實施的散步、慢跑、騎車等有氧運動[20]，可雙重改善心功能、體力耐受力，促進心肌有氧代謝能力和收縮力以及乳酸等物質氧化的協同作用，提高心肌對血氧的利用度，增強心肌內糖原的分解能力，增強心肌對缺氧狀態的耐受力，除此之外，有氧運動的肢體活動可促進靜脈向心回流和淋巴回流，還可增加心肌表面毛細血管的心肌排血，增加側支循環體系，增強心肌細胞微循環，避免淤積血液和體液在體內形成血栓，加強全身器官和組織的供血與供氧，改善全身代謝情況，且運動康復可增強移植血管的收縮與舒張能力，利于建橋的血流通暢，降低并發癥的發生[21]。基于心功能恢復等級的漸進式康復訓練，具有不同心臟恢復等級康復訓練的具體指導意義和針對性，可明確病人該恢復階段心功能所能承受的訓練強度，避免病人跨等級訓練，導致心臟功能惡化[22]。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組病人生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀態、精神狀態、社會功能、情感職能、活力評分高于對照組(P<0.05)；研究組病人LVEF高于對照組，LVEDD、LVESD水平低于對照組(P<0.05)。綜上所述，冠狀動脈旁路移植術后應用基于心功能恢復等級的漸進式訓練，可有效改善病人心功能，增強運動耐受力和體力，提高生活質量，促進病人回歸生活和社會。