刮除聯合敞開術治療頜骨經典型成釉細胞瘤的療效觀察

劉彥杰， 宋勇， 陳裕聰， 王俊林

柳州市人民醫院口腔科，廣西壯族自治區 柳州（545006）

成釉細胞瘤是口腔頜面部最常見的牙源性腫瘤之一。占牙源性腫瘤的59.3%～63.2%。尤其多發于下頜骨，且常發生于青年［1］。臨床上，成釉細胞瘤雖然為良性腫瘤，但具有局部侵襲性。因此，頜骨經典型成釉細胞瘤目前最常用的治療方法為根治性手術，需在腫瘤外0.5～1.0 cm 擴大切除腫瘤。發生在下頜骨的成釉細胞瘤常采用下頜骨節斷切除術，術后造成巨大頜骨缺損，需行血管化髂骨、腓骨移植修復手術，對患者損傷很大，嚴重影響生活質量。為改善這一現狀，筆者改進傳統刮治術，設計刮除聯合敞開術，將腫物刮除后徹底敞開術區，開放于口腔。自2016 年至2019 年，筆者對22 例頜骨經典型成釉細胞瘤患者采取該方法進行治療，取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 病例來源

選取柳州市人民醫院2016 年至2019 年收治的22 例經典型成釉細胞瘤患者，所有患者均拒絕行根治性手術，其中男性9 例，女性13 例，年齡15～62 歲，平均（37.8± 13.8）歲。本研究通過柳州市人民醫院倫理委員會審批［審批號：2021（KY-E-09-01）］，患者均知情同意。

腫瘤均位于下頜骨，其中X 線表現為單房狀8例，多房14 例，腫塊肉眼觀均為實性，病理報告為經典型成釉細胞瘤，詳細資料見表1。

表1 經典型成釉細胞瘤病例資料Table 1 Case data of classic ameloblastoma

1.2 治療過程

所有病例術前均拍攝全景片及增強CT，術前病檢結果為成釉細胞瘤，術中預備鈦板，如手術過程中發生病理性骨折時可及時行骨折切開復位內固定手術。手術在全麻下進行，切除腫物表面牙齦、牙槽骨及牙，若腫物位于下頜升支則，將腫物表面口腔黏膜、翼下頜皺襞等軟組織一并切除，徹底暴露腫物。沿腫物與周圍下頜骨骨質間隙剝離，將腫物全部摘除。若腫物周圍無下頜骨骨質則在腫物周圍0.5 cm 正常軟組織內切開，將腫物擴大切除。若腫物累及下牙槽神經，則沿神經表面將腫物仔細剝離。若腫物有分葉，將分葉間骨間隔去除，仔細摘除每一個分葉內腫物，仔細修整腫物周圍剩余牙齦及骨組織的形態，形成便于引流的碗狀。用0.9%生理鹽水沖洗術區，徹底止血，術區予以碘仿紗條填塞，縫線臨時固定。

術后3～5 d 拆除碘仿紗條，囑患者餐后予以20 mL 清水漱口，50 mL 注射器及頭皮針沖洗術區，保持傷口清潔，不計劃進行二期手術。術后每月隨訪，復查曲面體層面影像，若患者病變區陰影沒有進一步縮小、邊緣模糊，反而出現新生陰影或口內傷口內出現新生物則考慮為成釉細胞瘤術后復發，需行CT 檢查及病理檢查以明確診斷，未見復發征象患者術后每年復查CT。

2 結 果

22 例患者術中均能完全刮除腫物，未發生病理性骨折，術后未發生傷口感染。術后每月隨訪，復查口腔全景片，其中有19 例患者術區傷口愈合良好，原腫瘤破壞骨腔逐漸由新生骨質代替；下頜骨術區缺損逐漸變淺消失；原頜骨膨隆外形逐漸改建恢復，同時患者外貌也恢復正常；術后7～9 個月骨質形成穩定，繼續追蹤復查未見復發征象，復查頜面骨CT 見新生骨質形成良好，基本恢復下頜骨下緣、外側及內側骨質形態，但下頜骨牙槽突無法恢復。3 例患者術后出現復發，復發率為13.6%，行第二次刮除聯合敞開術后隨訪12 個月未見腫物復發，傷口愈合及骨質恢復情況同19 例未復發患者。8 例患者術后1 年行種植牙修復牙列缺損。

2.1 典型病例

患者女，年齡34 歲，因“左側頜面部反復腫大1年”入院。患者1 年前左下后牙區疼痛后出現左頜面部腫脹，觸摸發現左頜骨一鴿子蛋大小腫物，曾到當地醫院就診，診斷為“左下頜骨囊性病變”，考慮患者妊娠期，予“拔牙開窗引流”等對癥治療。術中切除部分病變組織送檢，結果為“左下頜骨成釉細胞瘤”。術后患者頜面部腫物逐漸增大，來柳州市人民醫院就診。入院查體：生命征正常，心肺清，腹軟無壓痛。專科查體：兩側頜面部不對稱，左頜面部腫大明顯，觸診可及左耳垂下至左下頜角處腫大，范圍約7 cm × 6 cm，邊界不清，質中偏硬，皮膚表面不紅，膚溫稍高；張口受限，開口度1橫指，咬合關系尚可，36 為殘冠，37、38 缺失。36牙周紅腫，松（++），遠中牙齦隆起，表面糜爛。舌運動感覺無異常，雙側涎腺導管口無紅腫，無異常分泌物，雙側顳下頜關節活動欠佳，未聞及彈響。雙側頸部未觸及腫大淋巴結。入院診斷：左下頜骨成釉細胞瘤。入院后完善檢查，CT 及全景片示左下頜骨實性占位性病變，范圍約7.2 cm × 6 cm，下頜骨壓迫性吸收，38 移位致下頜骨下緣，下頜骨連續性尚在。排除手術禁忌后全麻下接受左下頜骨成釉細胞瘤刮除聯合敞開術，術中成功將腫物完整刮除，拔除36 及移位的38，未發生病理性骨折。患者術后恢復良好，每月復診拍攝曲面體層片，術后2 月復診時左側面部已明顯回縮，張口度擴大至兩橫指，下頜骨術區缺損變淺，全景片示下頜骨缺損處術區新生骨質形成。術后1 年復診患者雙側面型基本對稱，張口度恢復正常，下頜骨術區缺損消失，新生牙槽突低平，復查CT 及全景片示下頜骨骨化良好，骨小梁形成，下頜升支接近正常形態。見圖1。

3 討 論

成釉細胞瘤是最常見的頜骨良性腫瘤，約占牙源性腫瘤的59.3%～63.2%，至今其病因仍不明確［2］。2017 年，根據世界衛生組織和國際癌癥研究機構研究，成釉細胞瘤被認為是一種具有牙源性上皮、成熟的纖維基質和間充質的良性腫瘤，可分為經典型成釉細胞瘤、單囊型成釉細胞瘤、骨外/外周型成釉細胞瘤及轉移性成釉細胞瘤四種類型［3-4］。成釉細胞瘤好發于青年，多見于下頜骨，男性發病率高于女性，經典型成釉細胞瘤臨床上較為常見［5］，組織學亞型有濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、顆粒細胞型，來源于牙源性上皮殘余，也可能是由于非腫瘤性牙源性囊腫的襯里或囊壁腫瘤化，特別是含牙與牙源性角化囊腫［6］。成釉細胞瘤是一種良性但具有局部侵襲性的腫物，具有緩慢生長，局部浸潤破壞周圍骨質的特點，有研究認為經典型成釉細胞瘤復發率高于單囊型［7］。目前經典型成釉細胞瘤的治療方法主要是手術治療，分為保守性手術治療和根治性手術治療，傳統的保守性手術治療主要為刮治術，即沿腫物邊緣骨壁將腫物刮除，還會輔以石炭酸燒灼等，這種方法手術小、費用低、不破壞下頜骨的連續性，但復發率較高。研究表明，單純經刮治術治療，經典型成釉細胞瘤復發率可高達41%［6］，可能是由于成釉細胞瘤侵襲性生長，傳統刮治術無法徹底刮除腫瘤細胞所致。因此經典型成釉細胞瘤常選擇根治性手術，這樣才能徹底去除瘤細胞，降低復發率。根治性手術需擴大切除腫物范圍，需擴大至正常組織外0.5～1.0 cm 處。有學者報告，經根治性切除術后復發率僅為3%左右［8］。但根治性手術創傷較大，若腫物較小，可行方塊性切除術，下頜骨連續性尚能保留，若腫物較大則需行節斷性頜骨切除術，術中同期行血管化自體髂骨、腓骨等骨移植術修復頜骨缺損，這成為臨床上治療經典型成釉細胞瘤最為常用的方法。此方法雖能取得不錯的效果，但治療時間長、費用高、手術風險高、治療期間生活質量差，整個治療過程對患者而言較痛苦，特別是許多年輕患者難以接受［9］。近年來也有學者對經典型成釉細胞瘤術式進行改進，Troiano 等［10］學者采用超聲骨刀進行手術操作治療實性/多囊型成釉細胞瘤，縮小了手術切除范圍，降低復發率，但對于較大的頜骨成釉細胞瘤仍難以避免節斷性切除。

Figure 1 Preoperative,intraoperative and postoperative 1-year conditions of curette combined with fenestration for jaw classic ameloblastoma圖1 刮除聯合敞開術治療頜骨經典型成釉細胞瘤的術前、術中及術后1 年情況

近年來，有不少關于囊性成釉細胞瘤采取開窗治療的報道［11-12］。Nakamura 等［13］研究表明，開窗術后單囊型成釉細胞瘤的腫瘤細胞由立方狀細胞為主變為柱狀細胞為主，浸潤性明顯降低，認為腫瘤細胞生長環境改變是造成腫瘤細胞形態改變及浸潤性降低的原因。Yang 等［14］研究表明，囊性成釉細胞瘤內靜水壓升高可促進成釉細胞瘤細胞的遷移和侵襲，降低囊內靜水壓力可能降低侵襲性和逆轉骨吸收過程，表明改變腫瘤細胞的生長環境可抑制腫瘤細胞的生長。因此，開窗術式已經成為治療單囊型成釉細胞瘤的首選方法，陶謙等［15］認為單囊型成釉細胞瘤、經典型成釉細胞瘤具有開窗治療的相對適應證。

筆者通過多年的臨床觀察認為，傳統的保守性手術治療腫物復發率較高的主要原因為刮治術無法徹底切除腫物，傳統術式刮除腫物后需將傷口關閉，殘余的腫瘤細胞在組織內生長引起復發。因此，對于腫物較大，拒絕行頜骨節斷性切除術的患者，筆者嘗試采取在刮除腫物的基礎上將腫物表面牙、牙槽骨、牙齦等硬軟組織完全切除，將術區敞開成碗狀，與口腔環境徹底相通，改變殘余腫瘤細胞生長環境的方法治療經典型成釉細胞瘤，取得較為理想的效果。本研究22 例患者中19例原腫瘤區骨質恢復良好，未見復發，3 例患者復發，復發率為13.6%，雖不及根治性切除手術，但較單純刮治術復發率低。3 例患者行第二次刮除聯合敞開術，原腫瘤區骨質恢復良好，隨訪12 個月未見腫物復發。

筆者認為，術前影像學檢查評估頜骨連續性尚在，徹底刮除腫物后殘余頜骨尚能保持一定強度。徹底刮除后殘余頜骨尚能保持連續性的頜骨經典型成釉細胞瘤患者適用刮除聯合敞開術治療；刮除腫物后無法維持頜骨強度的患者不適宜此方法。術中必須徹底敞開病變區域，切除瘤體組織與口腔間的牙及牙槽骨、牙齦等組織，將病變區域與口腔相通是此方法的關鍵。另外，術中操作要輕柔，盡量避免頜骨病理性骨折。

本研究隨訪中發現，患者普遍認為刮除聯合敞開術對生活影響較小，生活質量較高。由于手術創傷較小，麻醉清醒后即可進食流食，患者術后5 d 左右面部腫脹基本消失，術后10 d 即可進食較軟的固體食物，餐后注意沖洗術區即可。雖然術區廣泛暴露于口腔，但患者并無特殊不適感，囑患者注意口腔衛生清潔，22 例患者均沒有發生術后感染。術后每月隨訪，7～9 月后傷口基本愈合，骨質形態穩定，術后1 年可行種植牙修復，但由于經濟原因，僅有8 位患者行種植牙修復。刮除聯合敞開術僅需一次手術即可治愈下頜骨經典型成釉細胞瘤，術后不需佩戴阻塞器，只需清水沖洗術區即可，大大簡化治療流程，提高生活質量。

【Author contributions】 Liu YJ wrote and revised the article. Song Y，Chen YC analyzed the data. Liu YJ，Wang JL designed the study.All authors read and approved the final manuscript as submitted.