神經外科重癥患者腹內壓與顱內壓變化的相關性分析

閆 靜，李育蘇

（蘇州大學附屬第二醫院神經外科重癥監護室 江蘇 蘇州 215000）

腹內壓（intra-abdominal pressure, IAP）是指腹腔封閉腔隙內穩態的壓力，其壓力大小是由腹壁的順應性及腹腔內容物的壓力來共同決定的，并且隨著呼吸狀態（膈肌的收縮和舒張）而變化，正常成人的IAP 值在0 mmHg上下波動[1]。有研究報道[2]，危重癥患者存在腹內高壓癥，其發生率為29%。持續存在的腹內高壓不但可以導致腹腔臟器（如腸道、胃、肝、腎）的損害，還會誘發腹腔外（如腦、心、肺）全身多器官功能的損害[3-4]。顱內壓是指顱腔的內容物對其顱腔壁所產生的壓力，其高低直接影響神經系統疾病患者的預后。有研究表明[5]，IAP增高到一定的程度和持續時間不僅會導致顱內壓和腦血流動力學的改變，還會導致腦組織發生病理生化改變。就神經重癥患者而言，腹內壓和顱內壓常常同時升高，兩者之間可能存在一定的聯系，這種聯系日益引起臨床工作者的關注。此外，及時發現兩者的變化趨勢并準確的進行有效的干預，對疾病的預后起著極其重要的作用。本研究旨在探討這兩項技術在神經外科重癥患者中的應用情況，并對其二者可能存在的相關性進行分析。現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2019 年2—9 月我院神經外科重癥監護病房收治并同時進行了顱內壓和腹內壓實時監測的患者共8 例。其中男4 例，女4 例；年齡24 ～63 歲，平均年齡為（52±14）歲；其中顱腦外傷6例，腦血管病1例，顱腦腫瘤1例。納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）行腦室型有創顱內壓探頭置入術；（3）留置保留導尿管；（4）入住NICU ≥3d；（5）知情同意書，自愿參加。排除標準：（1）IAP 測量禁忌癥患者：如存在近期進行膀胱手術、膀胱外傷、神經源性的膀胱或者伴有血腫的不穩定性骨盆骨折等；（2）妊娠期、圍產期婦女；（3）研究期間發生下列情況：尿管被拔除、尿路發生感染、持續進行膀胱沖洗、進行床旁血濾或血漿置換、患者死亡等。

1.2 方法

顱內壓監測：腦室外引流的顱內壓監測被認為是金標準[6]。本研究采用由美國強生公司生產的Codman 腦室型顱內壓監測儀，探頭常規的置入非優勢半球側腦室內，采用側腦室導管測壓法，連接光導纖維顱內壓監測儀，進行有創持續顱內壓監測。持續觀察并且記錄顱內壓數值，其單位為mmHg。

腹內壓監測：根據世界腹腔間隙學會指南[7]推薦，本研究采用經膀胱內途徑間接測量腹內壓。患者取平臥位，將導尿管與壓力管聯通；排空患者膀胱內尿液，通過三通閥門向膀胱內緩慢注入37 ～40 ℃的無菌生理鹽水25 mL；選擇歸零位置（即將壓力傳感器放置于腋中線水平）；對傳感器進行校零；校零成功后，關閉傳感器通向大氣的閥門，打開通向患者的閥門；待監護儀上的數值穩定后，于患者呼氣末讀取數值，其單位為mmHg。考慮到膀胱充盈性，每間隔1 min 測量1 次，重復測量2次，取平均值。

1.3 觀察指標

觀察并記錄患者術后3 d 內每8 h 同步記錄的顱內壓值及腹內壓測量值共72 個記錄點的數據。

1.4 統計學方法

采用IBM SPSS 22.0 統計軟件對各個記錄點的數據進行其相關性分析。非正態分布的計量資料采用中位數和四分位數[M(P25,P75)]表示。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

對8 例患者術后3d 內每8h 同步記錄的顱內壓值及腹內壓測量值共72 個記錄點的數據進行相關性檢驗分析，所得相關系數r=0.808（P ＜0.05），兩者的數據具有顯著的正相關性。結果見表1。

表1 腹內壓值與顱內壓值變化的相關性

3.討論

IAP 被公認為是危重癥患者繼體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度之后的第六生命體征，并且其腹內壓的改變會影響其顱內壓，而顱內壓又是影響神經外科重癥患者預后的極其重要的因素，因此更應加強對神經重癥患者腹內壓的關注，尤其對于具備腹內壓增高的高危患者，需對其腹內壓進行動態的監測。本研究發現，腹內壓與顱內壓的變化存在正相關關系，腹腔內壓力的變化可能對預測神經重癥患者顱內壓增高的發生有其一定的臨床參考價值。這與繆國專等[8]學者的研究結果是一致的。

腹內壓變化會引起顱內壓改變，一些學者對其機制進行了研究，但準確機制尚不清楚。有學者[9]認為，IAP 增高會引起膈肌抬高，造成胸內壓增高，進而會引起下腔靜脈壓增高，腰靜脈叢的壓力增高，腰靜脈叢回流的減少，導致椎管血管間隙的增大，進而使椎管內的壓力增高，而椎管與其顱內的腔室相通，最終導致顱內壓的增高；此外腰靜脈叢壓力的升高，還會引起腰池及脊神經根區域的腦脊液吸收下降，導致顱內壓增高。也有學者[10]認為，腹內高壓會引起血腦屏障的通透性增加，引起神經元的萎縮和凋亡，這些將進一步導致腦細胞缺血缺氧、腦水腫的形成，從而使顱內壓增高。

顱內壓的調節，依據經典的Monro-Kellie 定律描述，其顱腔容積是恒定的，因此顱腔內容物（包括腦組織、腦血流量及腦脊液量）的總量之和也應該保持恒定，如果其中的一種成分增多必然會引起另外兩種成分的減少，反之，當腦脊液的量減少時，必然會引起腦組織及腦血流量的增加，但是由于腦組織容積相對恒定，并且具有非彈性的特點，所以其可變性非常小，因此只能依靠腦血流量的變化來調節顱腔內的壓力[11]。顱內壓持續升高，會帶來一系列的生理功能紊亂及病理的改變，當顱內壓升高達到一定水平時，會嚴重的影響患者的腦血流量，導致腦細胞缺血、缺氧，發生腦水腫，導致顱腔內的壓力進一步的升高，可使部分腦組織通過一些解剖上的孔道移位至壓力比較低的地方，導致腦疝的形成，其移位的腦組織會壓迫腦干、腦神經和血管，也會阻塞腦脊液的循環，產生一系列地緊急癥狀，嚴重威脅患者的生命安全，甚至可以直接的引起患者死亡。因此，在臨床工作中應密切關注患者顱內壓的變化，并根據其變化采取及時有效的措施，控制顱腔內壓力的增高，預防腦疝形成。

通過實時監測患者的腹內壓和顱內壓，能夠更加全面地掌握患者的病理生理數據，對于分析患者的病情并及時采取相應的干預措施提供更加全面的參考，其值得在臨床中進一步的應用和探索，但有關腹內壓與顱內壓之間相互影響的準確機制尚不完全清楚，有待進一步深入的研究。