嬰兒色素性神經外胚層瘤1 例臨床分析

李 贇，趙文英，李素紅，王彩紅，雷 楊（山西省兒童醫院病理科 山西 太原 030013）

嬰兒色素性神經外胚層瘤（melanotic neuroectodermal tumor of infancy, MNTI）是一種非常罕見的黑色素性神經上皮瘤，好發于1 歲以內嬰兒，多表現為頜骨腫物[1-2]。MNTI 疾病有著多樣化的病理形態，對MNTI 患兒實施影像學檢查會被提示為溶骨性生長，因此MNTI 疾病進行臨床病理檢查時很容易出現誤診現象。現報道我院收治的一例MNTI，結合文獻復習，回顧性總結分析其臨床病理特征及免疫組化表型，為診斷及鑒別診斷提供依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患兒男，3 月，上牙槽囊腫1 月余，漸增大，影響哺乳及唇閉合。磁共振顯示：上頜牙列關系紊亂，右側為著，右側部分牙胚顯示欠佳，局部上頜骨形態飽滿，中線偏右，牙齦舌側可見類圓形異常信號影，T1W1 顯示為稍低信號，T1W2 及壓脂顯示為稍高信號，邊界欠清，大小約1.5 cm×1.0 cm×1.2 cm，周圍口腔內結構未見明顯異常信號，結合臨床考慮囊腫。

1.2 方法

腫瘤標本經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋切片，常規HE 染色，光鏡觀察。免疫組織化學采用SP 法，所用一抗包括Vimentin、HMB45、AE1/AE3、EMA、Syn、NSE、Ki67 抗體，免疫標記物及DAB 顯色試劑均購自北京中杉金橋生物技術公司。

2.結果

2.1 肉眼觀察

灰白色近圓形腫物1 個，大小1.5 cm×1.2 cm×1 cm，切面可見腫物內包裹一顆牙齒，其余區域灰白、灰褐，實性，質韌。

2.2 鏡檢

腫瘤主要由兩種瘤細胞構成，一種為大的上皮樣瘤細胞，排列呈片狀、腺泡狀、條索狀，瘤細胞胞質豐富，含多少不等的黑色素顆粒；另一種為小圓形神經母細胞樣瘤細胞，位于裂隙和腺泡內或團塊狀散布于致密的纖維間質中，瘤細胞胞質很少，核圓形，深染。兩種瘤細胞無明顯異型性，核分裂象罕見，瘤細胞間可見大量增生的纖維結締組織及少量殘存的骨組織。

2.3 免疫組織化學染色結果

Vimentin 彌漫（+），上皮樣瘤細胞HMB45（+），AE1/AE3（+），EMA（+），小圓形神經母細胞樣瘤細胞Syn（+），NSE（+），Ki67 增殖指數10%～20%。

3.討論

MNTI 是非常罕見的腫瘤，1918 年由Krompecher 首次報道，由于對MNTI 認識不同先后出現過多種不同的命名，如先天性黑色素瘤、色素成釉細胞瘤、色素突變瘤等[3]。目前學者們公認該腫瘤起源于神經嵴細胞，命名為嬰兒色素性神經外胚層瘤（MNTI），并得到世界衛生組織的認可。

MNTI 好發于1 歲以內嬰兒，也可見于兒童和成人，平均年齡為4.3 個月，男女比例為6:7。嬰兒的免疫系統較差，身體還沒來得及發育，疾病可能會對他們的身體機能造成損傷，甚至威脅到患兒的生命安全，使得患兒家庭被緊張焦慮等不良情緒所籠罩，干擾到整個家庭的正常生活[4-5]。嬰兒本身就需要家人的照顧，遭受病痛折磨的患兒需要更為悉心的照顧，這需要患兒家屬付出更多的時間和精力。隨著我國近些年來生育政策的轉變，我國生育率呈現上漲趨勢，社會上逐漸出現越來越多的新生兒。嬰兒在家人的期盼下降臨這個世界，其健康安全問題是一整個家庭關注的重點[6]。因為如今對于MNTI 疾病的研究尚有不足，想要避免出現誤診現象僅僅依靠醫務人員堅持敬業負責的原則是不夠的，還需要加深研究與改進技術。醫學水平的提升建立在不斷研究實驗的基礎之上，人們在一次次嘗試中積累經驗并改進不足。想要加深對于MNTI 疾病的了解就必須觀察相關病例，對患兒的臨床癥狀與診治過程加以掌握。在一般情況下，醫患之間的溝通交流十分重要，能夠幫助醫師更深層次掌握患者的病情，也能給予患者鼓勵，幫助患者樹立信心[7]。然而MNTI 疾病的患病群體年齡實在太小，醫師只能自己進行檢查，無法與患兒進行溝通交流，這為醫師的診斷與治療增加了一定的難度。

文獻報道MNTI 主要發生于上頜骨，其次為顱骨、下頜骨、顱內，也可發生于附睪、縱膈、子宮等頭頸部以外區域。臨床表現為迅速增大的無痛性腫塊，多單發，由于腫瘤內含黑色素的不同呈灰褐色、灰黑色或淡藍色，當腫物較大時可導致面部不對稱或唇功能喪失，造成喂養困難，還可侵及周圍組織及發育中的牙齒，造成牙缺失，此外，部分患者可合并尿中3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸（MH-PG）和香草扁桃酸（VMA）升高[8-9]。影像學表現為骨質低密度影或囊性透光病變，浸潤性生長，可見溶骨性破壞，甚至代替發育中的牙齒。除此之外，一些患者常合并尿中VMA 升高。如果對MNTI 患兒實施放射性檢查，可以發現囊性透光性病變，局部骨組織被破壞，常常患有牙胚，很容易被誤診為“牙源性腫瘤”[10]。由此可以看出，尋找MNTI 疾病精準有效的診斷方案具有十分重要的意義，當前許多醫務人員為此不懈努力著。

MNTI 具有十分特別的雙相性組織學特征，確診主要依靠病理檢查，主要由兩種瘤細胞構成：一種是大而立方的上皮樣細胞，胞漿空亮，內含黑色素顆粒，呈巢狀或腺泡狀排列；另一種是小圓形細胞，似神經母細胞，胞漿少，核深染，散在或嵌于腺泡內分布。腫瘤組織常被纖維分隔呈不規則的巢狀，核分裂象、細胞多形性及間變罕見。免疫組化標記：上皮樣細胞CK、HMB-45、Vimentin 陽性表達，神經母細胞樣細胞NSE、S-100、GFAP 等神經標記陽性表達，CD99 陽性表達和Ki67 指數較高暗示腫瘤具有侵襲性。MNTI 疾病多是通過病理檢查來進行診斷，存在誤診的可能性。本病例鏡下所見和免疫組化結果與文獻報道基本相符，但診斷時仍要與一些形態上相似的腫瘤相鑒別：（1）惡性黑色素瘤。多發于成年人的肢端皮膚，瘤細胞內可含色素，具有明顯的異型性，核分裂多見，免疫組化S-100、HMB45 陽性有助于診斷。（2）神經母細胞瘤。多發于兒童，瘤細胞為小圓形細胞，成分較一致，很少出現上皮樣細胞，小圓細胞常形成Homer-Wright 假菊形團。

人們對于MNTI 的研究歷程并不算長，即使到現在，人們對于MNTI 的認知仍然有不足之處。想要進一步加深對于MNTI 的了解需要更多的醫務人員進行研究探索，為此付出不懈努力。實踐方能出真知，人類醫學的每一點進步都需要專業人員進行大量的實驗研究才能提供足夠的研究數據作為理論支撐。同樣，想要尋找MNTI 的有效治療方法也需要醫務人員進行探索探究從而證實其治療方法的可行性。在之前，MNTI 被認為是良性腫瘤，但Kruse-Losler 做過分析統計，當時統計共355 例患者，其中發生惡化的患者共有23 例，并且在這23 例惡化患者中只有1 人存活，MNTI 疾病及時進行診治時十分重要的。MNTI 疾病的發病率較低，當前尚沒有制定科學的治療指南。對于MNTI 疾病而言，效果最為良好的治療方案便是盡早診斷、手術切除與定期隨訪。MNTI 的治療以手術切除為主，多數病例手術切除腫物后保證切緣陰性即可治愈，但由于該腫瘤呈浸潤性生長，且大量隨訪資料表明約36%的病例出現復發，7%出現遠處轉移，故該腫瘤應屬于潛在惡性或低度惡性腫瘤，因此對于該腫瘤術后應密切隨訪，必要時加以適當放療或化療。

綜上所述，化療雖然可以對部分手術切除難度大、腫瘤殘留或是轉移的病情起到一定的積極效果，但是未必能夠預防轉移。與此同時，實施化療還具有一定程度的局限性，會有導致患兒出現嚴重晚期副作用的概率。對難治性病例而言，綜合治療或許是效果最優的治療方案。