單純球囊擴(kuò)張或合并支架植入術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效的比較分析

丁文潔，賀志鵬，林 峰，陳 淦，張志功（通訊作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽 合肥 230022）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，表現(xiàn)為下肢缺血的外周動(dòng)脈疾病，主要是動(dòng)脈粥樣硬化形成和動(dòng)脈壁鈣化沉積過(guò)程。常表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛，嚴(yán)重可導(dǎo)致肢體潰瘍與壞疽甚至截肢。所以，及時(shí)血運(yùn)重建對(duì)于挽救患肢至關(guān)重要，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的患者選擇皮腔內(nèi)治療。對(duì)于皮腔內(nèi)手術(shù)方式的選擇仍然是臨床醫(yī)生討論的問(wèn)題，根據(jù)具體的病變血管情況選擇PTA 術(shù)或者植入支架[1]。本文分析比較兩組術(shù)后及隨訪資料，為臨床選擇提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017 年5 月至2019 年5 月于我院行PTA 和PTA 聯(lián)合支架植入的158 例（164 條患肢）下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，PTA 組76 條患肢，其中男性54 例，女22 例，平均年齡（71.8±9.4）歲；支架組88條患肢，其中男性52例，女36 例，平均年齡（74.0±8.6）歲。兩組年齡、性別、BMI、合并癥、術(shù)前ABI（踝肱指數(shù)）、Rutherford 分級(jí)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

（1）術(shù)前均行雙下肢血管彩超、CTA 等相關(guān)檢查；（2）經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架植入術(shù)的手術(shù)步驟：術(shù)中選擇Seldinger 法逆行股動(dòng)脈，置入合適大小血管鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，全身肝素化，造影明確病變段病變情況，導(dǎo)管配合導(dǎo)絲進(jìn)入病變段，使用球囊擴(kuò)張病變段血管；觀察病變血管段是否有殘余狹窄、彈性回縮及夾層形成，若殘留的狹窄程度＞30%或存在5 mmHg 以上的壓力差；血管活瓣形成或出現(xiàn)血流限制性?shī)A層和假性動(dòng)脈瘤等情況，管壁內(nèi)膜撕裂或動(dòng)脈閉塞，則需植入支架。手術(shù)成功后撤出操作器械，穿刺點(diǎn)Proglide 縫合并加壓包扎，穿刺側(cè)肢體嚴(yán)格制動(dòng)，24 h 后去除穿刺點(diǎn)加壓包扎；（3）術(shù)后給予患者低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月定期門(mén)診或電話隨訪，內(nèi)容包括：患肢是否再次手術(shù)、發(fā)生截肢、死亡以及具體時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示計(jì)量資料，運(yùn)用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用百分率表示，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

PTA 和支架組分別有71 和87 例成功開(kāi)通病變血管獲得技術(shù)成功（殘余狹窄＜30%）。兩組技術(shù)成功率分別為93.4%（71/76），98.9%（87/88），兩組手術(shù)時(shí)間分別為（132.6±77.1）min、（115.8±51.5）min，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。兩組分別有64 和85 條肢體Rutherford 分級(jí)與術(shù)前相比至少降低1 級(jí)，支架組術(shù)后臨床成功率（98.8%）顯著高于PTA 組（85.3%）（P ＜0.05）。兩組術(shù)后ABI 均較術(shù)前顯著提高（P ＜0.05），術(shù)后兩組的ABI 比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），見(jiàn)表2。兩組中分別有7 和6 例患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中PTA 組1 例行截肢術(shù)，1 例死亡，其余治療后好轉(zhuǎn)；支架組4 例治療后好轉(zhuǎn)，2 例死亡。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.2%和6.8%、死亡率1.3%和2.3%及住院天數(shù)10.4±8.9 d和11.9±7.2 d，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。隨訪患肢159 條，因癥狀復(fù)發(fā)再次行腔內(nèi)手術(shù)25 條患肢，其中PTA 組14 條（19.2%），支架組11 條（12.8%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。PTA 組7 條患肢行截肢術(shù)，7 例患者死亡；支架組2 條截肢術(shù)，8 例患者死亡。兩組保肢率（90.4%比97.7%）、生存率（90.4%比90.7%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)前后ABI 比較

3.討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，是表現(xiàn)為下肢缺血的外周動(dòng)脈疾病，多于中老年人，通常伴有高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等心腦血管等疾病，所以對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血患者有手術(shù)指征的患者，應(yīng)積極手術(shù)治療。而腔內(nèi)治療漸成主流手術(shù)方式，包括PTA、支架植入等。一直以來(lái)，手術(shù)方式的選擇困擾著臨床醫(yī)生。一些早期臨床研究表明對(duì)于下肢動(dòng)脈病變支架植入組雖然技術(shù)成功率優(yōu)于PTA 組，但支架組并未取得較好的近期療效[5]。近期多項(xiàng)研究表明下肢動(dòng)脈硬化病支架植入會(huì)獲得更優(yōu)的近期療效及通暢率。

本文研究結(jié)果表明兩組技術(shù)成功率相當(dāng)；術(shù)后臨床成功率及1 年累積通暢率顯著優(yōu)于PTA 組，與Schillinger 等人的一項(xiàng)納入104 例患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果不謀而合。原因可能是由于單純PTA 術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血管彈性回縮及血管壁夾層形成導(dǎo)致術(shù)后療效不佳，而支架植入作為一種補(bǔ)救措施能避免這些問(wèn)題的發(fā)生。雖然腔內(nèi)手術(shù)成功率及可重復(fù)性高，但是我們?nèi)砸紤]支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis, ISR）發(fā)生。其原因包括球囊擴(kuò)張后血管內(nèi)皮損傷和內(nèi)膜增生、血管炎癥反應(yīng)、血小板聚集、糖尿病等疾病控制情況、術(shù)后是否戒煙及否規(guī)律服藥。所以對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，不要一味的追求較高的近期療效的改善而忽視遠(yuǎn)期支架內(nèi)再狹窄的問(wèn)題，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)手術(shù)方式，因?yàn)樵侏M窄后處理起來(lái)也是非常的棘手，且少部分支架植入術(shù)后病人會(huì)考慮治療費(fèi)用的問(wèn)題而在出現(xiàn)血管狹窄或閉塞后消極治療，并且本文中兩組1 年內(nèi)再次腔內(nèi)手術(shù)率、保肢率及死亡率并未見(jiàn)明顯差異。

本文屬于回顧性研究，病變血管程度、長(zhǎng)度可能對(duì)術(shù)后患者再次腔內(nèi)手術(shù)率可能存在影響，且對(duì)于植入支架類型的比較本文未就此分析，這是本文的不足之處。隨訪時(shí)間只有1 年，缺乏兩組長(zhǎng)期療效的比較。

綜上所述，本文研究結(jié)果表明下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的兩種腔內(nèi)手術(shù)治療方式，術(shù)后兩組均取得臨床癥狀及相應(yīng)的指標(biāo)的改善，且支架組臨床成功率更高，但并無(wú)較優(yōu)的保肢及減少死亡。