手術過程質控對圍手術期病歷質量改進效果分析

賈惠莉 楊 華 張 娟 肖 明

昌吉州人民醫院，831100 新疆 昌吉

圍手術期病歷質量是醫療質量的重要組成部分和重點監管環節。圍手術期治療具有操作時間長、風險隱患大、術后康復慢等特點，是醫療不良事件發生的高危節點。加強對圍術期運行病歷質量監管，可掌握醫療核心制度執行情況、促進圍術期患者手術醫療安全、提高病案整體質量、預防性降低醫療不良事件及糾紛案例的發生。本文結合《住院病歷質量評價標準》[1]，對圍手術期病歷質量采取手術術中質控干預措施，評價干預前后圍手術期運行病歷質量改進效果，為醫院醫療質量的持續改進提供參考建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于某三甲醫院2019全年日常圍術期病歷質控抽查記錄，抽查病歷占手術病歷的10%。其中對照組圍術期病歷質控抽查788例；干預組圍術期病歷質控抽查812例。

1.2 研究方法

對照組(1—6月)采取常規病歷質控方法，即質控員對歸檔后的手術病歷資料進行質控，將不符合圍手術期制度相關要求的視為缺陷病歷；干預組(7—12月)在對照組的基礎上增加手術過程質控措施，即質控員到手術室現場質控醫師在術前、術中病歷資料，核心制度執行情況及術后相關記錄完成的時限性。2組病歷質控指標包括授權委托書、知情告知書、術前小結、術前討論、術者查房記錄、麻醉訪視記錄、手術安全核查、手術記錄、術后首程、麻醉記錄、手術審批11項。

1.3 統計學方法

采用Excel對干預組和對照組的病歷質量質控缺陷進行歸類整理，使用SPSS 20.0軟件對2組病歷質量缺陷數據進行分析，率或構成比的組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 研究對象基本特征

干預組和對照組研究對象的平均年齡在40歲左右；2組研究對象中女性患者略多，干預組女性占54.1%，對照組女性占57.1%；從手術級別劃分看，2組研究對象以實施三、四級手術居多，干預組占74.3%，對照組占71.3%；從術者職稱劃分，2組手術多由主/副主任醫師完成，干預組占66.2%；對照組占63.0%。2組研究對象的年齡、性別、手術級別、主刀職稱構成無統計學差異(P>0.05)，說明資料具有可比性。見表1。

表1 研究對象基本特征

2.2 干預前后病歷質量質控結果比較

實施手術過程質控干預措施后，干預組中授權委托書、知情同意書、術前小結、術前討論、術者查房、麻醉訪視、手術安全核查、手術記錄、術后首程、麻醉記錄、手術審批11項缺陷率均低于對照組(P<0.01)。病歷質控缺陷改進效果較為明顯的前5項指標是術后首程、授權委托書、麻醉訪視記錄、術前小結、術前討論，干預后分別降低了23.95、16.64、15.32、14.72、13.66個百分點。見表2。

表2 干預前后病歷質量質控結果比較

3 討論

3.1 圍手術期制度執行不嚴格

由結果可知，圍手術期醫療核心制度落實不到位，如主刀未親自查房、麻醉訪視記錄不及時、手術安全核查不規范、術者越級手術等。通過實施手術過程質控干預措施后，上述指標缺陷率均有明顯降低，這與劉銳等[2]研究結果相符。說明通過圍手術期質量管控可以有效約束醫護人員落實圍術期制度的即時性和規范性，可對醫護人員醫療活動行為起到一定的監管和警示作用，是有效保障患者手術醫療安全的重要措施，進而防范和降低手術過程中的醫療風險。

3.2 手術相關知情告知內容不全面

《侵權責任法》規定，實施手術診療活動應告知患者及其家屬并取得同意方可實施。從結果可看出，圍手術期病歷質量存在授權委托書未簽名、手術知情談話不全面或未簽名、外請專家未在手術記錄簽名、重大手術未審批等缺陷，這與吳小娟等研究結果相一致[3]。分析原因可能是與醫護人員多重視業務工作，忽視對法律法規以及病歷書寫規范的學習，法律知識淡薄、自我保護意識欠佳有關。通過圍手術期質量管控后，授權委托簽名缺陷明顯改善，但仍有部分漏簽現象，與胡南希等研究結果相似[4]。建議醫院應加強醫務人員法律知識培訓，開展醫療不良事件案例警示教育，提高醫護人員法律意識和病歷文書作為法律證據的認知性[5]，更好地避免醫療活動中可能發生的投訴和糾紛。

3.3 圍術期病歷質量內涵不高

研究發現術前小結和討論存在復制粘貼、合并記錄、內容簡單、討論意見雷同的情形；手術記錄簡單，未按照體位、消毒、麻醉、術式、出血量等流程要求書寫，與儲文雅等報道一致[6]。這可能與外科醫師重手術、輕記錄有關，同時由于手術時間過長、手術操作步驟繁瑣，醫師術后疲乏困倦，導致手術記錄、術后記錄內容簡單、不全面[7]；其次對病歷書寫規范培訓不到位，多數病歷由實習生、進修生書寫，缺乏臨床工作經驗，入院后未經規范化培訓，加之帶教老師指導不足、審核不嚴，導致病歷質量內涵不高[8]。

通過手術過程質控可以發現運行病歷質量存在缺陷，并督促整改，雖取得一定成效，但病歷質量缺陷仍貫穿于整個醫療活動中。因此建議科室加強管理，嚴格落實三級醫師查房和運行病歷質控工作，職能部門定期組織督導，并將病歷書寫質量納入科室考核；醫院定期組織病歷書寫培訓，將病歷書寫培訓作為入院后培訓主要內容，方可提高圍手術期病歷質量[9]。