髕上入路脛骨髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折患者術后疼痛程度及HSS 評分的影響

上官新衛

（河南省欒川縣人民醫院骨科 欒川471500）

脛骨干骨折指脛骨平臺至踝上部分發生骨折，是臨床較為常見骨折類型，多因車禍、重物打擊等造成，占比全身骨折發生率的13.7%，占比下肢骨折發生率的17%[1～2]。 臨床針對脛骨干骨折治療多采用鋼板及髓內釘、外固定架為主，脛骨髓內釘內固定具有創傷小、并發癥發生率低、骨折愈合快等優點，同時，能獲得堅強內固定，使患者在術后早期可進行功能鍛煉，且符合“AO 治療原則”，為臨床脛骨中下段骨折治療“金標準”[3]。 目前脛骨髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折有髕下入路、髕上入路、髕旁入路等不同方式，臨床采用哪種入路方式對其治療效果較優有待印證[4]。 本研究選取我院脛骨中下段骨折患者，旨在探討髕上入路脛骨髓內釘內固定治療效果。 現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017 年3 月～2019 年5 月我院治療的92 例脛骨中下段骨折患者，按手術方案不同分為A 組和B 組，各46 例。A 組男28 例，女18 例；年齡21～69 歲，平均（45.25±7.26）歲；骨折類型：21 例左側閉合性骨折，25 例右側閉合性骨折；AO 分型：41-A3 型26 例，41-A2 型20 例。 B 組男29 例，女17 例；年齡22～71 歲，平均（44.18±6.93）歲；骨折類型：19 例左側閉合性骨折，27 例右側閉合性骨折；AO 分型：41-A3 型24 例，41-A2 型22 例。 兩組基線資料（AO 分型、年齡、骨折類型、性別）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：經X 線片診斷為脛骨中下段骨折；單側閉合性骨折；手術指征明確；可耐受手術；骨折后24 h 內就診。（2）排除標準：陳舊性骨折；髕下軟組織損傷；合并心、肝、腎、肺功能不全；骨折前膝關節功能障礙。

1.3 手術方法 兩組均行全麻，取仰臥位，常規消毒、鋪巾，術后徹底止血并予以止疼藥。

1.3.1 B 組 采用髕下入路脛骨髓內釘內固定術治療。屈曲膝關節至120°～130°，于髕骨下緣至脛骨結節處作縱向切口5 cm， 沿髕骨內側緣逐層切開，暴露脛骨最高點，插入向導針于最高點髓腔，確認髓腔軸線與開口錐角度是否平行后，開口擴髓，插入骨折復位器（C 型臂透視儀輔助），測量髓腔長度，沿導向針插入髓內釘后逐層關閉切口。

1.3.2 A 組 采用髕上入路脛骨髓內釘內固定術治療。 屈曲膝關節至15°～30°，作縱向切口2～3 cm于髕骨上大腿中線處， 銳性分離股四頭肌肌腱至髕骨上囊， 經切口放置保護套、 導向針于脛骨骨折近端，進針點于脛骨髁間嵴外側嵴的內側（C 型臂透視儀輔助）；開口擴髓，采用小鋼板、阻擋釘輔助，采用合適吸管吸取擴髓腔骨碎屑，髓內釘、導向針通過保護套送至脛骨近端；徹底灌洗傷口，逐層縫合股四頭肌肌腱、韌帶層及切口，并逐層封閉。

1.4 觀察指標 （1）對比兩組骨折愈合時間及圍術期指標，包括住院時間、累計透視時間、手術時間及透視次數、 術中出血量。（2） 采用視覺模擬評分法（VAS）評分評估兩組術后3 d、6 d、12 d 膝前疼痛程度，滿分10 分，分值越低，疼痛程度越輕。（3）以美國特種外科醫院膝關節評分（HSS）評估兩組術后3個月、6 個月、9 個月、12 個月膝關節功能， 滿分100分，分值越低，膝關節功能越差。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0 軟件對數據進行分析，計量資料（圍術期指標、骨折愈合時間、HSS、VAS 評分）以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標、骨折愈合時間對比 A 組術中出血量、透視次數明顯少于B 組，術后住院時間、累計透視時間、手術時間、骨折愈合時間明顯短于B組（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組圍術期指標、骨折愈合時間對比（±s）

表1 兩組圍術期指標、骨折愈合時間對比（±s）

組別 n 住院時間（d） 累計透視時間（s） 透視次數（次） 術中出血量（ml） 手術時間（min） 骨折愈合時間（d）A 組B 組46 46 2.84±1.48 17.15±3.82 12.92±5.18 16.72±5.08 3.552＜0.001 80.25±4.16 3.62±1.61 25.62±4.01 83.61±4.75 t P 2.419 10.373 3.609 0.018＜0.001 125.62±58.73 153.81±60.52 2.267 0.026 118.75±37.58 139.27±42.51 2.453 0.016＜0.001

2.2 兩組術后HSS 評分對比 兩組術后1 個月、3個月、6 個月HSS 評分對比，無明顯差異（P＞0.05）；與B 組相比，A 組術后9 個月HSS 評分明顯更高（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術后HSS 評分對比（分，±s）

表2 兩組術后HSS 評分對比（分，±s）

組別 n 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月 術后9 個月A 組B 組46 46 t P 66.58±6.24 65.99±6.11 0.458 0.648 71.52±6.17 70.84±6.03 0.535 0.594 78.48±4.72 77.91±4.15 0.615 0.540 82.16±5.91 77.34±5.28 4.125＜0.001

2.3 兩組術后VAS 評分對比 與B 組相比，A 組術后3 d、6 d、12 d VAS 評分明顯更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后VAS 評分對比（分，±s）

表3 兩組術后VAS 評分對比（分，±s）

組別 n 術后3 d 術后6 d 術后12 d A 組B 組46 46 3.88±0.48 3.24±0.31 1.59±0.25 4.35±0.51 3.82±0.48 2.41±0.37 t P 4.552 6.884 12.455＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

脛骨中下段骨折為常見下肢骨折，脛骨為下肢承重骨，由于其位置較為表淺，外力等因素能對其造成直接暴力損傷，臨床治療多采用脛骨髓內釘內固定治療[5]。

髕下入路脛骨髓內釘內固定是屈曲膝關節至120°～130°，于髕韌帶后方將髕韌帶切開，同時拉向兩側，會對患者髕韌帶來較大損傷，對術后恢復不利，且在極致屈曲角度下進行斷端復位，極易導致骨折“二次轉移”，進而延長手術時間[6]。 與髕下入路手術方式相比，髕上入路手術方式具有以下優勢：（1）屈曲膝關節15°～30°， 采用阻擋釘沿規劃方向進入，能提高髓內釘放置準確性，同時對軟組織損傷較小，利于術后恢復；（2）半伸直位消除骨折端縱向剪切應力，不易成角及縮短骨折端，骨折復位簡單，利于術中操作，可有效縮短手術、投照時間，減少投照次數；（3）大量沖洗擴髓所產生的骨碎屑，能避免創傷性關節感染發生，降低患者術后膝前疼痛程度，利于術后膝關節功能恢復[7]。 本研究結果表明，A 組術中出血量、透視次數少于B 組，住院時間、累計透視時間、手術時間、骨折愈合時間短于B 組，術后9 個月HSS 評分高于B 組，術后3 d、6 d、12 d VAS 評分低于B 組（P＜0.05），由此可見，與髕下入路脛骨髓內釘內固定相比， 髕上入路手術方式治療脛骨中下段骨折效果更為顯著， 降低術中出血量及透視次數更為明顯，住院時間、累計透視時間、手術時間、骨折愈合時間更短，對于緩解膝前疼痛、術后9 個月膝關節功能恢復效果更佳。

行髕上入路脛骨髓內釘內固定時還應注意以下幾點：（1）操作應嚴格按照手術方案進行，避免對患者造成醫源性損傷；（2）術中對擴髓產生骨碎屑應徹底沖洗，避免術后關節感染發生；（3）使用阻擋釘時，應注意“銳角原則”，以提高髓內釘放置準確性，避免骨折發生“二次轉移”。

綜上所述， 髕上入路脛骨髓內釘內固定治療脛骨中下段骨折效果顯著， 可有效促進膝關節功能恢復，緩解膝前疼痛，促進術后恢復，減少術中出血量及透視次數，值得臨床推廣。