ADC值可輔助鑒別原發性中樞神經系統淋巴瘤與高級別膠質瘤

孫 軍 付 玏 潘嘉煒 孫華平 潘康軼

原發性中樞神經系統淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是具有侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，主要起源于大腦實質、脊髓、軟腦膜等區域，以彌漫性大B 細胞淋巴瘤為主，T 細胞淋巴瘤次之，而低度惡性B細胞淋巴瘤較少見。影像學檢查是PCNSL 較為普遍的診斷方式之一，但目前大多依靠組織學檢查進行診斷；此外，單純的手術治療對于提高患者生存期沒有太多幫助。因此，探尋無創性診斷和鑒別方法顯得尤為重要［1］。膠質瘤在中樞神經系統腫瘤中較多見，惡性程度較高的是高級別膠質瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ級）。雖然目前惡性膠質瘤的發病機制尚不明確，但在非創傷、非手術的診斷和鑒別診斷方式中，影像學檢查都具有實際意義［2］。本研究通過對20例PCNSL 和20例高級別膠質瘤的腫瘤實質區與水腫區表觀彌散系數（ADC）表現進行比較，旨在探討其在輔助鑒別診斷2種腫瘤中的臨床應用價值。

方 法

1. 研究對象

收集華山醫院2016—2019 年經手術病理證實的20 例PCNSL 和20 例高級別膠質瘤患者的影像資料，所有患者均在病灶穿刺或手術切除前行MRI 常規、增強及彌散加權成像（DWI）。

2. MRI掃描參數及圖像處理

MRI 檢查采用美國通用公司3.0T Signa HDxt 高場強超導型磁共振成像儀。DWI 所用參數：TR/TE=5 000 ms/75 ms；層厚6 mm，層間隔2 mm，矩陣320×256，FOV 240 mm×180 mm，1次采集。

采用頭顱8 通道相控陣列線圈進行掃描，結束后將DWI 原始圖像傳至ADW5.0 后處理工作站，利用Functool 軟件進行后處理工作，建立病灶感興趣區（region of interest，ROI）：避開血管、囊變及壞死區，將ROI［大小控制在（32±5）mm2］置于病灶的實質區及瘤周水腫區，記錄測量區域ADC的平均值。

3. 統計分析

使用SPSS 22.0 軟件分別比較PCNSL 及高級別膠質瘤的實質區、水腫區的ADC 值差別，采用t檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

PCNSL 患者20 例（多發8 例，單發12 例），男11 例，女9 例，平均年齡為（49±14）歲。高級別膠質瘤患者20例（單發16例，多發4例），男、女各10例，平均年齡為（53±11）歲。PCNSL實質部分ADC值與高級別膠質瘤實質部分差異有統計學意義（0.001 43±0.000 62 vs 0.001 99±0.000 60，P＜0.01）；

PCNSL 水腫部分ADC 值與高級別膠質瘤水腫部分無統計學差異（0.001 27±0.000 23 vs 0.001 25±0.000 17，P=0.726）。高級別膠質瘤與PCNSL 患者的臨床資料及腫瘤ADC 值比較結果見表1。高級別膠質瘤和PCNSL典型病例的影像資料分別見圖1和圖2。

表1 PCNSL與高級別膠質瘤患者的臨床資料及腫瘤ADC值

討 論

1. 腫瘤特征

PCNSL 在中樞神經系統疾病中所占比重不大，約占原發顱內腫瘤的1%，但近年來其發病率呈上升趨勢。PCNSL 一般以頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退、神經精神癥狀等就診。由于中樞神經系統中無內生性淋巴組織，也沒有淋巴循環，故該病的起源部位仍存在爭議。在PCNSL 的病理類型中，非霍奇金淋巴瘤占絕大部分，以B 細胞型為主，約90%以上，T細胞型少見。該病進展迅速，侵襲性較強，預后較差［3］。

膠質瘤以神經上皮細胞起源多見，其中高級別膠質瘤（WHO Ⅲ～Ⅳ級）惡性程度高，分化較差，其病變細胞以彌漫性浸潤為主要生長方式。腫瘤的血管常分布不均或形成不良，血腦屏障多為不完整結構，腫瘤多伴有囊變、壞死或出血。

圖1 高級別膠質瘤典型病例（男性，突發暈厥1天）A.橫斷位T2 Flair序列，示右側基底節區占位伴鄰近腦組織片狀水腫；B.T1WI增強序列，示增強后病灶呈環形強化；C.DWI序列；D.ADC圖像。

2. 腫瘤的影像學表現

PCNSL 的影像學表現：腫塊常呈區域性分布，如胼胝體、基底節區、丘腦，且常累及灰質深部。PCNSL 的血供較豐富，所以在MRI 增強掃描中，如強化方式沿血管間隙出現，可首先考慮PCNSL。此外，淋巴瘤較少發生出血、囊變、壞死，且無鈣化。淋巴瘤在MRI 上一般表現為T1WI 呈低或等信號，T2WI呈低信號，增強后大多數表現為均勻強化［4］。

高級別膠質瘤的影像學表現：強化形式多種多樣，呈環形強化時，一般強化環較厚、形態不規則，也可出現結節樣強化。并且，腫瘤周圍水腫及占位效應明顯，也常伴有出血、囊變、鈣化、壞死等。大多數腦膠質瘤是單發病變，與腦轉移瘤的多發病變相反。

3. DWI及ADC值在鑒別診斷中的價值

DWI 是磁共振檢查中通過分析水分子彌散運動特性來進行成像的技術，可掃描區域細胞內、外水分子的彌散及轉運等情況。DWI 有助于囊實性腫瘤的鑒別、瘤周水腫區及壞死區等成分的分析。腫瘤水腫區域ADC 值往往高于正常腦組織，腫瘤中心壞死區ADC值比腫瘤、水腫區及正常大腦的ADC值都高。

在DWI中可得到ADC圖，將每一像素的ADC值進行自然對數運算后可得到DWI 圖，因此同一像素在ADC 圖和DWI 圖中的信號強度通常相反，即彌散運動快的像素，其ADC 值高，在DWI 上呈低信號，反之亦然。ADC 具有代表性的關鍵特性是它的定量化。因此，ADC可被用作腫瘤的診斷和評價指標。

圖2 原發性中樞神經系統淋巴瘤（PCNSL）典型病例（男性，頭痛，視物不清）A.橫斷位T2 Flair序列，示左側顳葉占位伴水腫；B.T1W1增強序列，示增強后病灶強化明顯；C.DWI序列；D.ADC圖像。

本研究中，PCNSL 與高級別膠質瘤的腫瘤實質部分ADC 值有統計學差異（P＜0.01），但水腫部分無統計學差異（P＞0.05）。這可能是因為ROI面積大小對ADC 值的測量有一定影響。ROI 大小的選擇對淋巴瘤影響較小；但對于高級別膠質瘤，其面積越大，越容易因靠近囊變、壞死及水腫區，導致測得的ADC 數值異常。因此，測量ROI 面積時應盡量減少誤差，這可能對提高測量的準確性有一定作用［5］。

綜上所述，在今后的影像閱片中如出現常規影像學表現難以區分的PCNSL 與高級別膠質瘤，可利用腫瘤實質部分的ADC值來輔助鑒別。