人工肝治療過(guò)程中同步檢測(cè)動(dòng)脈端管路血與外周靜脈血中凝血指標(biāo)的臨床意義

耿華 鐘蕊 徐曼曼 李爽 周莉 陳煜

人工肝支持系統(tǒng)已經(jīng)成為治療重癥肝病和肝衰竭的重要手段[1]。其中雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular adsorption system, DPMAS)是目前應(yīng)用較為廣泛的一種人工肝治療模式。研究表明，DPMAS治療可以有效改善早期慢加急性肝衰竭臨床指標(biāo)，聯(lián)合血漿置換(plasma exchange, PE)治療可以改善慢加急性肝衰竭患者預(yù)后，并且可以快速降低高膽紅素血癥患者體內(nèi)的膽紅素、膽汁酸水平，減少持續(xù)高膽紅素血癥帶來(lái)的器官損傷風(fēng)險(xiǎn)[2-7]。肝素是體外循環(huán)治療中最常用的抗凝劑，在人工肝治療中應(yīng)用也較為普遍，但因肝素的藥理學(xué)特性在體內(nèi)的量效反應(yīng)個(gè)體差異大，目前尚無(wú)肝素劑量準(zhǔn)確的個(gè)體化給藥方案，尤其是對(duì)于本身存在凝血功能異常的肝病患者[8-10]。因此，在探索人工肝治療的肝素給藥方案過(guò)程中，往往需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)的變化，但重復(fù)外周靜脈抽血不僅給肝病患者帶來(lái)皮下淤血甚至出血的風(fēng)險(xiǎn)，也增加了醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。本研究采取同步檢測(cè)外周靜脈血與動(dòng)脈端管路血的凝血指標(biāo)，探索能否以動(dòng)脈管路血凝血指標(biāo)替代外周肢體靜脈血指標(biāo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2018年3月至2018年8月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院行DPMAS治療的患者15例，其中10例為慢加急性肝衰竭患者，5例為高膽紅素血癥患者，男性13例，女2例，年齡為(48.2±13.9)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)是需要且同意行DPMAS治療的肝病患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；②對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品嚴(yán)重過(guò)敏者；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；④活動(dòng)性感染者。

二、治療方法

入選患者均接受DPMAS治療，采用經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入12F 20 cm雙腔中心靜脈導(dǎo)管建立血管通路。應(yīng)用健帆牌血液凈化機(jī)(型號(hào)DX-10)、膜型血漿分離器(Plasmaflo-OP-O8W)、一次性使用血液灌流器HA330-Ⅱ、一次性血漿成分吸附器BR-350進(jìn)行DPMAS治療。在人工肝治療開(kāi)始前將頸內(nèi)靜脈置管的動(dòng)靜脈端與體外循環(huán)管路的動(dòng)靜脈端連接，建立血液循環(huán)通路；給予0.9% NaCl溶液3000 mL+普通肝素12 500 IU進(jìn)行預(yù)充。經(jīng)注射泵輸入肝素首劑，肝素的給藥方案依據(jù)患者治療前24 h內(nèi)PTA和PLT水平，具體給藥方案見(jiàn)表1。在人工肝治療過(guò)程中，給予患者心電監(jiān)護(hù)，血流速度140～200 mL/min，并持續(xù)泵入5～20 mg/h肝素維持抗凝，DPMAS治療持續(xù)2～3 h。

三、觀察指標(biāo)

在DPMAS治療結(jié)束前5～10 min，同步采集動(dòng)脈端管路血和外周靜脈血標(biāo)本進(jìn)行凝血指標(biāo)檢測(cè)，并采集患者治療結(jié)束后2 h時(shí)凝血指標(biāo)，觀察DPMAS治療過(guò)程中管路的動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，同時(shí)記錄患者出血率(穿刺點(diǎn)、消化道、呼吸道)、堵管率及其他不良反應(yīng)發(fā)生情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，計(jì)數(shù)資料以例次表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基本情況

15例患者共完成DPMAS治療20例次，治療前PTA為(48.5±23.2)%，APTT為(50.6±14.8)s，PLT為103.0(45.8～212.3)×109/L，總膽紅素為515.2(346.1～621.7)μmol/L。

二、DPMAS治療過(guò)程中外周靜脈血與動(dòng)脈端管路血的凝血功能比較

結(jié)果顯示，外周肘靜脈血與動(dòng)脈端管路血中凝血指標(biāo)(PT、PTA、INR、FIB、APTT)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 DPMAS治療過(guò)程中肝素給藥方案

表2 DPMAS治療20例次中外周靜脈血與動(dòng)脈端管路血的凝血指標(biāo)比較(±s)

在20例次DPMAS治療過(guò)程中，外周靜脈血中6例次APTT>400 s(未凝集)，而動(dòng)脈端管路血中有5例次APTT>400 s(未凝集)，經(jīng)一致性檢驗(yàn)顯示兩者kappa系數(shù)為0.875(幾乎完全一致)。

三、治療過(guò)程中出凝血相關(guān)不良反應(yīng)情況

20例次患者均順利完成DPMAS治療，其中僅1例患者出現(xiàn)穿刺置管處滲血，4例患者因跨膜壓增加而追加肝素。治療過(guò)程中無(wú)血栓、堵管、血腫等并發(fā)癥。在治療結(jié)束后2 h，外周靜脈血凝血指標(biāo)APTT為(55.3±40.4)s，與治療前水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并無(wú)未凝集現(xiàn)象。

討 論

肝素在臨床應(yīng)用中沒(méi)有精準(zhǔn)的判斷用量的方法，一般采用3～4 mg/kg給藥[11]。但肝病患者本身存在凝血功能障礙，肝功能異常導(dǎo)致促凝血因子和抗凝血因子相對(duì)缺乏，這種凝血再平衡狀態(tài)很容易被打破，發(fā)生出血或血栓[12-14]。本中心依據(jù)肝病患者人工肝治療前的PTA、PLT水平制定了治療過(guò)程中肝素的給藥方案，DPMAS治療順利完成，無(wú)明顯出血、血栓等不良反應(yīng)，在治療結(jié)束后2 h凝血指標(biāo)恢復(fù)至治療前水平。但在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)25%動(dòng)脈端管路血有未凝集的現(xiàn)象，也有因管路跨膜壓增加導(dǎo)致追加肝素情況，因此對(duì)于肝素的給藥方案仍需要進(jìn)一步探索。

在探索最佳肝素給藥方案的研究中，往往需要?jiǎng)討B(tài)觀察凝血指標(biāo)變化，故曾考慮采取動(dòng)脈端管路血代替外周靜脈血中的凝血檢測(cè)指標(biāo)，但在體外循環(huán)這種特殊非生理過(guò)程中，由于血液與人工管路材料異物表面接觸、血流灌注模式改變、血液稀釋、低溫等眾多因素的影響[15]，有可能對(duì)凝血造成一定的影響。因此，本研究同步采集了外周靜脈血與動(dòng)脈端管路血，并檢測(cè)凝血指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者之間的凝血指標(biāo)無(wú)顯著差異，動(dòng)脈端管路血中的凝血指標(biāo)檢測(cè)可以代替外周靜脈血檢測(cè)。

肝病患者脆弱的內(nèi)穩(wěn)態(tài)和低下的凝血狀態(tài)，要求在進(jìn)行人工肝治療肝素給藥方案相關(guān)研究中，更為密切地監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)。在檢測(cè)凝血指標(biāo)時(shí)，動(dòng)脈端管路血可替代外周靜脈血，無(wú)需再單采外周靜脈血，減少了患者有創(chuàng)操作的次數(shù)，便于肝素給藥方案研究的進(jìn)行及進(jìn)一步推廣。