急性腎病與肝硬化

宦紅娣

2012年，國際腎臟病基金會(NKF)改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)發布了急性腎損傷(AKI)的臨床實踐指南[1]，該指南統一了成人和兒童AKI的診斷標準，AKI定義為以下任何一項：48 h內血清肌酐(SCr)升高 ≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/ L)；或已知或推測在過去7 d內SCr升高超過基礎值1.5倍；或每小時尿量<0.5 mL/kg持續6 h。2015年，國際腹水俱樂部(ICA)接受肝硬化患者采用KDIGO指南中AKI的肌酐診斷標準[2]；而對于重癥監護病房(ICU)外的患者(因為尿液留取不準確)或晚期肝病患者(通常存在少尿)，常不采用尿量標準；但重癥患者中，對于肝病患者和無肝病患者，尿量標準似乎同樣適用[3]。慢性腎臟病(CKD)則定義為持續超過3個月，具有“影響健康”的腎臟損傷(指腎臟結構或功能的異常，而非估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低)或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)。基于血肌酐和尿量的AKI分期系統導致AKI在病因和預后方面有很大的異質性；而基于eGFR的CKD分期系統過高估計了CKD的患病率，尤其是老年患者；兩者均存在一定的局限性。AKI和CKD在某些時候相互聯系，是同一疾病的連續進程，而從AKI到CKD的過渡階段，現在有了新的名稱：急性腎臟病(AKD)。急性透析質量倡議組(ADQI)提出AKD的定義及分期標準，AKD是指包括任何導致腎功能損害的疾病，包含AKI，或GFR<60 mL/(min·1.73 m2)或GFR下降>35%或血肌酐>50%，且時間不超過90 d。ADQI提出將AKI持續超過1周定義為AKD[4]，主要是因為KDIGO指南中有關AKI管理的大多數建議都針對疾病的早期階段(第1周)，并且在病程后期(但仍在CKD之前)需要采取不同的策略。AKD可能在沒有任何AKI證據的情況下發生，因為變化幅度太小或演變太慢而無法滿足AKI標準；在AKI發作結束后，AKD也可能持續存在。與不伴AKI的AKD相似，AKI后AKD患者比腎功能恢復的AKI預后更差[5]。

為什么需要引入AKD的概念？有研究發現，腎臟結構和(或)功能有異常，但未達到AKI的診斷標準，仍對患者健康產生重大影響。James等[6]發現在加拿大艾伯塔省的110萬居民中，無AKI的AKD很常見(每100人中有4.4例)，與無腎臟疾病者相比，罹患新的CKD和終末期腎臟疾病(ESKD)的風險大約高5倍，死亡風險高3.5倍。此外，腎活檢證據顯示，AKI、AKD不伴AKI和無AKD及AKI的患者病理損傷分布存在不同[7]。AKI患者急性腎小管壞死常見，幾乎是AKD不伴AKI患者的2倍(30.8% vs 16.0%)；而AKD不伴AKI者急性小管間質性腎炎更為常見(52.0% vs 30.8%)。實際上，在303例活檢有急性組織學異常的患者中，有90%符合AKD標準，只有65%符合KDIGO的AKI診斷標準。盡管AKI患者的病理學異常更為嚴重，但不伴AKI的AKD患者仍有病理學異常。和迅速恢復的患者相比，敗血癥導致的AKI患者，持續存在48 h以上腎功能不全者有持續的炎癥和促凝反應，血管完整性喪失更為嚴重[8]。這些數據表明，和大多數AKI迅速恢復的患者相比，AKI與持續性腎功能不全(即AKI后AKD)的患者具有獨特的生物學表型。

表1 AKD的分期

圖1 AKI、AKD和CKD的關系

診斷AKD的標準包括用于CKD診斷的eGFR標準、AKI的診斷標準及腎臟損害的標志物，如尿白蛋白/肌酐比值(ACR)，或新型標志物，如中性粒細胞明膠酶相關的脂蛋白(NGAL)等[9-11]。重要的是，AKD可能是“伴” AKI、AKI“后”或“不伴” AKI。48 h內恢復的 AKI 預示快速逆轉的 AKI；對于已存在 CKD 的患者，AKI 將加重 CKD 患者的病情，在 CKD 基礎上引起 AKD 并很可能導致腎臟病進展。AKI 分期直接引申至 AKD 分期，AKD 患者可能進展至 CKD。

最近，有專家提出，在肝硬化患者中對于不符合AKI或CKD診斷的腎功能異常，可引入AKD的診斷，無論之前有無AKI發作[12]。Tonon及其同事[13]對門診肝硬化患者的研究發現，AKD總體上很常見，272例不伴AKI的患者中有80例(29%)AKD，約4倍于伴AKI或AKI后的AKD。其中52.5%的AKD患者康復，35%死亡，其余的發展為CKD。感染導致了20%以上的病例，而近一半的病例無任何誘因。鑒于該人群中的死亡率或發展至CKD的比例較高，必須進行仔細的評估和隨訪。患有晚期肝病的患者(如患有晚期心臟病的患者)極易患AKD；不伴AKI的AKD患者大多在門診出現，因此，肝病醫生和全科醫生應意識到并識別出這些患者，并可從隨訪中獲益(如AKI的病因和嚴重程度等)[14]。

AKD的結局包括恢復、反復的AKI、AKD的進展和(或)死亡；AKD持續超過90 d可認為進展為CKD。AKD 的恢復可認為是 KDIGO 指南中 AKI 最高分期后狀態，可根據血肌酐水平、GFR、腎臟損傷或修復的生物標志物和(或)腎臟儲備功能恢復等進行細分。AKD患者的遠期預后，可能受所接受的治療不同而有所不同。目前關于AKD的基礎和臨床研究甚少，其流行病學研究相對滯后，Chu等[7]根據可獲得的血肌酐測量值，并根據AKD標準將患者分為AKI、AKD(伴和不伴AKI)、非AKD組，結果顯示與無AKD或AKI的患者相比，那些達到AKD診斷標準的患者腎活檢時血肌酐水平較高，住院期間血肌酐峰值也較高，需要腎臟替代治療的可能性最大，住院時間最長、花費最多。那些符合AKI標準的患者出院時腎功能水平最低，其次是有AKD但無AKI的患者。

在今后的臨床工作中應重視AKD的相關研究[15-17]，如正確識別不同情況下(如社區、急診、醫院)AKD的發病率特點；AKD進展至CKD的相關臨床特征；制定合理的診療方案(包括那些符合AKD但不伴有AKI或CKD的患者)；評估和監測AKD的預后等，為各種急慢性腎臟疾病提供合理的治療方案，促進良好的短期和長期預后改善。

總之，AKD的概念和分期的提出有利于加強AKI和CKD相互關系的研究，同時有利于流行病學研究的開展，未來的研究應致力于發現與AKD患者(伴或不伴AKI)預后相關的新生物標志物。