白蛋白-膽紅素評分對肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者預后的預測價值

李德釗，李 健，郭曉林

吉林大學第一醫院 肝病科，長春 130000

肝硬化是由多種原因引起的一種慢性、進行性、彌漫性肝病，在致病因子反復或持續作用下，肝細胞彌漫性增生逐漸進展至以假小葉形成、肝內外血管增殖為特征的晚期病理階段，代償期無明顯臨床癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能嚴重損傷為特征[1]，食管胃靜脈曲張出血是慢性肝病中可能出現的致命并發癥之一，也是肝硬化患者死亡的主要原因[2]。已經建立了Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分、終末期肝病模型(MELD)等來評估這些患者肝損傷的嚴重程度。最近，一個新的、簡單的、客觀的評分——白蛋白-膽紅素評分(albumin-bilirubin score，ALBI)被用于評估肝硬化失代償期患者的肝功能，該評分僅使用白蛋白和膽紅素水平計算[3]，易于操作。本研究旨在比較ALBI評分、CTP評分、MELD-Na評分對肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者預后的預測價值，以指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年8月—2019年4月本院肝病科收治的肝硬化食管胃靜脈曲張出血的患者，所有患者均經病史、臨床表現、實驗室檢查、胃鏡檢查、影像學檢查或病理組織學檢查確診，納入標準：(1)診斷符合肝硬化診斷標準；(2)5 d內 (120 h) 有上消化道出血征象(如嘔血、黑便、便潛血試驗陽性等)，通過胃鏡檢查證實為急性胃食管靜脈曲張出血，并經內鏡下曲張靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)或硬化劑注射 (endoscopic injection sclerotherapy，EIS)治療。排除標準：(1)病歷資料不完整；(2)非急性期發生上消化道出血(非近5 d內發生的上消化道出血)；(3)合并肝癌或其他惡性腫瘤，合并嚴重的心、 肺、 腎臟疾病，合并血液系統原發性疾病者;(4)從入院到隨訪日期截止，行經頸靜脈肝內門體分流術、脾切除術、肝移植的患者;(5)年齡<18歲，>85歲的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法，收集患者性別、年齡、病因、病史、入院后首次的實驗室檢查資料，如TBil、Alb、AST、ALT、GGT、ALP、肌酐(Cr)、 血清鈉(Na)、國際標準化比值(INR)、凝血酶原時間(PT)、WBC、紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)、紅細胞分布寬度(RDW)、PLT。以患者首次入院確診為肝硬化食管胃靜脈曲張出血為隨訪起點，以死亡為終點事件。隨訪1年后根據患者的預后分為存活組和死亡組。相關公式的計算方法如下：ALBI 評分=-0.085×(Alb，g/L)+0.66×lg(TBil，μmol/L)。1級: ALBI評分≤-2. 6；2級:-2.6-1.39。MELD評分=3.78×ln(TBil，μmol/L)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(Cr，μmol/L)+6.4×病因 (膽汁性或酒精性肝硬化為0，其他原因為1)[4]。MELD-Na評分=MELD+1.59×(135-Na，mmol/L)。CTP評分根據血清Alb、TBil、PT、腹水、肝性腦病5 種指標對每位患者進行評分及分級，其中A級5～6分，B級7～9分，C級10～15分[5]。

1.3 倫理學審查 本研究經吉林大學第一醫院倫理委員會批準，批號：(2020年)臨申第(2020-558)號，所有入選者均知情同意。

2 結果

2.1 一般資料 共納入155例肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者，男113例，女42例，平均(54.81±11.15)歲。其中乙型肝炎肝硬化81例，丙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化29例，原發性膽汁性肝硬化9例，病因不明肝硬化23例，非酒精性脂肪性肝病1例。隨訪1年內死亡57例，男44例，女13例，平均(55.95±12.07)歲；存活98例，男69例，女29例，平均(54.15±10.59)歲。生存組與死亡組患者在首次出血量、有無肝性腦病、腹水嚴重程度、TBil、Alb、AST、Na、INR、PT、WBC、RBC、RDW、Hb、ALBI評分、ALBI分級、MELD-Na評分、CTP評分、CTP分級方面差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 納入研究的兩組患者基線臨床特征比較

2.2 ALBI評分與CTP評分及MELD-Na評分的關系 采用 Spearman相關分析評估兩變量間的相關性，結果顯示ALBI評分與CTP評分和MELD-Na評分均呈正相關(r值分別為0.753、0.668，P值均<0.001)(圖1)。

圖1 ALBI評分與CTP評分及MELD-Na評分的相關性分析

2.3 肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者1年預后分析 由于ALBI評分與CTP評分、MELD-Na評分存在多重線性關系(共線性)，為減少變量間的相互作用，構建了3種回歸變量模型，其中回歸模型1納入多因素回歸分析的變量為AST、WBC、RDW、RBC、Na、INR、Hb、ALBI評分，最終ALBI評分是患者預后的獨立影響因素(P<0.001)；納入回歸模型2的變量為AST、WBC、RDW、RBC、Hb、PT、MELD-Na評分，分析顯示MELD-Na評分、RDW是患者預后的獨立影響因素(P值分別為0.003、0.045)；納入回歸模型3的變量是AST、WBC、RBC、RDW、Hb、Na、INR、CTP評分，多因素回歸分析結果顯示CTP評分是患者預后的獨立影響因素(P=0.004)(表2)。

表2 多因素logistic回歸分析肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者預后的影響因素

2.4 ALBI評分、MELD-Na評分及CTP評分預測患者1年預后價值比較 ROC曲線結果顯示，ALBI評分、MELD-Na評分及CTP評分的AUC分別為0.818、0.789、0.807，其中ALBI評分的診斷效能最大，其次為CTP評分(表3，圖2)。比較各評分之間判斷患者1年病死率的AUC，3種評分辨別能力均無顯著差異(P值均>0.05)。

圖2 ALBI評分、MELD-Na評分及CTP評分對肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者1年預后評估的ROC曲線

表3 ALBI評分、MELD-Na評分及CTP評分預測肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者1年內死亡的ROC曲線結果

3 討論

肝硬化是一種高發病率和高病死率的疾病，并可能伴有多種形式的并發癥，包括上消化道出血。上消化道出血的原因可分為靜脈曲張出血(食管和胃底靜脈曲張)和非靜脈曲張出血(門靜脈高壓性胃病、消化性潰瘍、糜爛性胃十二指腸炎、反流性食管炎、腫瘤等)，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血最多，占60%～65%[6]。靜脈曲張的存在會影響預后，在代償性肝硬化和失代償性肝硬化患者之間存在顯著差異，其病死率分別為每年3.4%和≥20%[7]。因此，及時有效的判斷此類患者的預后情況至關重要。

傳統的肝功能評估主要基于肝硬化的CTP評分和MELD評分。CTP評分考慮了血清Alb和膽紅素水平、PT以及腹水和肝性腦病的存在和嚴重程度。然而，它們有幾個主要缺點。據報道，并非所有的CTP A級患者都有相似的預后[8]。一方面由于在判斷腹水和肝性腦病時存在主觀偏差，在準確反映肝功能方面存在一定的局限性[9]。 另一方面，不同病因或同一分級的肝硬化患者，其臨床病情可能有較大差異。MELD-Na評分系統包括血清膽紅素、Cr、INR、血清Na及肝臟病因5個指標。MELD評分是在一個統計模型的基礎上發展起來的，該模型最初是用來預測接受經頸靜脈肝內門體分流術患者的死亡率[10]。隨后發現MELD評分可較準確地判定終末期肝病患者的預后，也用于優先選擇肝移植患者[4]，但是由于血清Cr測定受非肝病因素的影響，可能導致MELD評分對肝臟疾病嚴重程度的誤判。并且在計算中使用了INR，由于特定的實驗室方法，INR有很大的實驗室間差異[11-12]。

近期關于ALBI評分與肝臟疾病的相關性研究不斷被報道，ALBI評分最初被建立為評估肝細胞癌患者肝功能及疾病風險的模型[8,13]，它只涉及兩個客觀參數(Alb和TBil)，這兩個參數很容易通過血液檢查獲得。Lei等[14]研究指出ALBI評分是評估乙型肝炎相關慢加急性肝衰竭患者肝損傷嚴重程度的良好指標。Chan等[15]一項回顧性研究探索ALBI評分在原發性膽汁性肝硬化患者中的預后意義，并與CTP評分、MELD評分進行了比較，結果ALBI評分是影響生存的獨立預后因素，與其他預后評分相比，提供了更好或相似的預后表現。由此可知肝硬化患者血清Alb和TBil水平的變化可能意味

著肝功能不全和預后不良[3]。

本研究結果顯示，在1年的隨訪期內生存組與死亡組在ALBI評分、ALBI分級之間存在顯著差異(P<0.001)，同時ALBI評分與CTP評分和MELD-Na評分均呈正相關，提示ALBI評分和分級反映了肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者肝損傷的嚴重程度，死亡患者肝功能受損更為嚴重。多因素logistic回歸分析顯示ALBI評分、CTP評分及MELD-Na評分是預測患者1年死亡的獨立危險因素。繪制 ROC曲線分析ALBI評分與CTP評分和MELD-Na評分預測1年內患者死亡風險，結果顯示ALBI、CTP評分和MELD評分的AUC分別為0.808、0.785和0.787，三者之間無顯著差異(P值均>0.05), 這與Zou等[16]回顧性研究相一致。Xavier等[11]在比較肝硬化合并上消化道出血患者住院期間和30 d病死率時，3個評分(ALBI評分、CTP評分、MELD評分)中只有ALBI評分有統計學意義，AUC為0.80。在比較1年死亡率時，3個評分間沒有顯著差異。本研究發現CTP評分作為傳統肝硬化嚴重程度評價方法，仍然可以作為有效評判肝硬化食管胃靜脈曲張出血患者預后的工具。這與陸京京等[17]的報道相似，動態觀察CTP評分有助于預測和評估肝硬化食管胃靜脈曲張破裂出血患者的預后，且本研究發現MELD-Na評分系統與CTP評分相比并沒有明顯優勢。

雖然ALBI評分的性能與CTP評分、MELD-Na評分相似，但它基于更簡單的實驗數據，并且完全客觀，實際中更易于實施。它依賴較少的變量，可能更容易適用于大規模的國際研究。在前瞻性研究的基礎上，未來有能結合肝病嚴重程度聯合并發癥的評分系統，可能有利于進一步提高該類患者早期死亡風險預測的準確性[18]。考慮到ALBI評分只需要兩個簡單的因子，并且在評估肝硬化食管胃靜脈曲張出血的嚴重程度方面顯示出優等性，因此它有望作為一個簡單的評分系統廣泛應用于臨床。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李德釗負責課題設計，資料分析，撰寫論文；李德釗、李健參與收集數據，修改論文；郭曉林負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。