MELD評分聯合血小板/白細胞比值對HBV相關慢加急性肝衰竭患者預后的預測價值

高心怡，陳 麗，甘建和

蘇州大學附屬第一醫院 感染科，江蘇 蘇州 215000

慢加急性肝衰竭(ACLF)是在慢性肝病/肝硬化基礎上發生的急性肝損傷，以黃疸和凝血障礙為主要表現，具有較高的短期病死率[1]。HBV感染是我國ACLF的最主要病因[2]。HBV相關ACLF(HBV-ACLF)發病機制復雜，病情進展快，目前尚無HBV-ACLF的特效治療手段，早期預測HBV-ACLF患者的預后，及時優化治療方案對于降低病死率極為重要。MELD評分是目前運用較為廣泛，對于ACLF預后有較好預測價值的指標[3]。血小板/白細胞比值(PWR)是臨床上易獲得的指標。有研究[4-7]發現，PWR與許多疾病的發生發展以及預后相關，但其與HBV-ACLF的關系尚不明確。本研究通過探討MELD聯合PWR評價HBV-ACLF患者預后在臨床上的利用價值，以期提高MELD評分對HBV-ACLF患者預后的預測效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年6月—2019年6月本院感染科收治的HBV-ACLF患者123例，HBV-ACLF的診斷標準符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[8]。排除標準：(1)未成年及孕產婦；(2)合并其他肝炎病毒感染；(3)合并自身免疫性、酒精性、脂肪性、藥物性肝病；(4)合并惡性腫瘤；(5)合并血液系統疾病。回顧性分析患者住院期間及出院后90 d的臨床轉歸，分為生存組(n=53)和死亡組(n=70)。

1.2 資料收集 患者年齡、性別及入院24 h內TBil、ALT、AST、GGT、ALP、SCr、Alb、前白蛋白(PAB)、INR、WBC、淋巴細胞計數(LY)、單核細胞計數(MO)、中性粒細胞計數(NE)、Hb、PLT，并根據臨床資料計算PWR和MELD評分。

1.3 倫理學審查 本研究已通過蘇州大學附屬第一醫院倫理委員會審批，批號：2020倫研批第114號。

2 結果

2.1 一般資料 生存組53例患者中，男44例，女9例，平均(47.81±14.66)歲；死亡組70例患者中，男56例，女14例，平均(52.34±11.84)歲。2組患者TBil、ALT、SCr、INR、WBC、MO、NE、Hb、PLT、PWR和MELD評分比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 HBV-ACLF患者預后影響因素的logistic分析 單因素logistic回歸分析顯示，TBil、SCr、INR、WBC、MO、NE、Hb、PWR和MELD評分對患者短期病死率有影響(P值均<0.05)。選取WBC、MO、NE、Hb、PWR和MELD評分進行多因素logistics回歸分析，篩選出PWR(OR=0.883,95%CI:0.798～0.977，P=0.016)和MELD評分(OR=1.442,95%CI:1.225～1.698,P<0.001)為HBV-ACLF患者預后的獨立影響因素(表2)。采用多因素logistic回歸將MELD評分與PWR合并，新的預測模型為：-5.535+0.348×MELD-0.152×PWR。

表2 單因素logistics分析

2.3 MELD評分及新預測模型對HBV-ACLF患者預后的預測效果比較 由表3和圖1可見，MELD評分聯合PWR對HBV-ACLF患者預后的預測能力高于MELD評分(P<0.05)(表3，圖1)，且MELD評分聯合PWR的約登指數高于單獨MELD評分，特異度也明顯提高。

圖1 MELD聯合PWR的ROC曲線

表3 MELD評分及MELD評分聯合PWR預測HBV-ACLF患者預后的ROC曲線

3 討論

ACLF發病機制尚未明確，目前治療方法主要是內科綜合治療、人工肝治療、肝移植等。肝移植和人工肝等技術的發展一定程度上降低了ACLF的病死率[9-10]，但目前仍存在肝源短缺，治療費用昂貴等問題。因此，早期準確預測HBV-ACLF的預后對我國合理分配醫療資源、提高整體救治率有很高的實用價值，在患者的治療過程中至關重要[11]，許多學者都致力于探究能夠準確預測的新標準[12]。

相關研究[4-7]表明，PWR在判斷感染及預測出血及血栓、缺血性卒中患者預后評估等方面有一定價值。最新研究[13]顯示，PWR與HBV相關肝硬化預后相關。在臨床工作中，PWR是一個易于獲取的指標。近期有研究[14]表明，低PWR可能是HBV-ACLF患者預后不良的一項證據，但HBV-ACLF患者低PWR的原因尚未明確。肝炎病毒感染、繼發感染及內毒素血癥可引起自身免疫功能紊亂，導致體內循環免疫復合物作用于PLT，從而使得PLT發生自身免疫性溶解[15]，此外，PLT生成素水平降低[16]、PLT滯留于脾臟[17]、PLT破壞增多等都有可能導致PLT的降低。目前有研究[18]表明，當HBV-ACLF患者恢復，PLT可顯著回升。感染是HBV-ACLF預后不良的一個重要因素，據國內外報道[19-20]肝衰竭并發細菌和真菌的感染率高達50%～90%，感染可引起WBC上升，從而可引起PWR的降低。本研究中，死亡組患者PWR明顯低于生存組，PWR為HBV-ACLF預后的獨立預測指標，對HBV-ACLF有較好的預測價值。

MELD評分是2000年Malinchoc和Kamath等[21]在美國建立的一種主要用于評估經頸靜脈肝內門體分流術后肝硬化門靜脈高壓患者預后的模型，MELD評分具有參數客觀，重復性好，分值連續，且考慮了腎功能等特點，能較準確的評價肝衰竭患者病情，臨床上應用價值較高[22]，MELD評分現被廣泛應用于各類肝病的預后評估中，其分值越高預示預后越差，病死率也越高。本次研究中，死亡組患者MELD評分顯著高于生存組患者，MELD評分為患者預后的獨立預測指標，其AUC為0.842，與近期研究的預測效能相近[23]。然而，MELD評分預測HBV-ACLF患者預后的準確性仍有待提高，其后又衍生出以MELD為基礎的相關預后模型，如MELD-Na、iMELD、MESO等，有研究[24-25]證明，這些衍生評分并不能顯著增加對HBV-ACLF患者預后的預測價值，也有研究[26-27]認為這些衍生評分可提高MELD評分的預測效能。現有研究[28-29]表明，加入其他預后相關指標或能提高其評估預后的準確性。本研究在MELD評分基礎上加入PWR，將PWR與MELD評分聯合構成一個新模型，并發現該模型在預測HBV-ACLF患者預后中顯著優于MELD評分，提高了MELD評分預測HBV-ACLF預后的評估能力。

綜上所述，本研究表明MELD評分聯合PWR相較于獨立MELD評分對評估HBV-ACLF患者預后有更高的預測價值，PWR為臨床上經濟易得的指標，對于優化MELD評分，為早期做出較準確客觀的預后判斷可提供一定的參考。本研究樣本量較少，且僅有訓練隊列，沒有驗證隊列，患者的治療方案未納入評估因素中，存在局限性，在后續研究中，將增加驗證隊列，研究相關治療在預后評估中的影響，建立更準確的預測模型，進一步提高對HBV-ACLF患者預后的評估能力，為臨床工作提供指導。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：高心怡負責提出研究選題，設計研究方案，實施研究過程，采集整理數據，起草論文;陳麗負責調研整理文獻，設計論文框架，起草論文，修訂論文，終審論文；甘建和負責統計分析，獲取研究經費，技術或材料支持，指導性支持。