心房顫動合并心力衰竭的導管消融治療

徐堯 蔡衡 李洪仕

(天津醫科大學總醫院心內科，天津300052)

臨床上，心房顫動(房顫)和心力衰竭(心衰)二者關系密切——房顫既可導致心衰(房顫誘導的心律失常性心肌病)，又可作為心衰的電學表現而進一步加重心衰(圖1)[1]。10%～50%的心衰患者會伴發房顫，而房顫也可使心衰的發生率增加5倍。由于二者均可導致不良預后，因而臨床上需對其進行兼顧而優化的管理。相比于藥物治療，導管消融在房顫節律控制領域具有顯著優勢，盡管CABANA研究[2]未顯示房顫患者在硬終點上的獲益，但對于合并心衰的房顫患者，導管消融的價值已得到既往多項研究的肯定(表1)[3-9]，因其可潛在降低這類患者的死亡率和心衰住院率，2019版AHA/ACC/HRS房顫指南更新將癥狀性房顫伴左心室射血分數降低性心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF)列為導管消融Ⅱb類適應證[10]。此外，與胺碘酮相比，導管消融可顯著降低HFrEF患者的房顫復發率，并有助于心功能的恢復[11]。因而中國將心衰合并房顫列為射頻消融的Ⅱa類推薦[12]。由此可見，導管消融已成為房顫合并心衰患者的重要治療手段。現結合最新研究進展進一步闡述不同臨床條件下導管消融的臨床價值。

圖1 心衰和房顫相互影響的機制[1]

1 房顫合并不同類型的心衰

1.1 HFrEF

房顫的治療原則為抗凝、室率控制及節律控制[13]，而對于合并心衰的患者，還應實施規范化抗心衰治療。后期研究認為節律控制優于室率控制，一方面，是由于恢復竇性心律本身就有利于緩解癥狀，改善血流動力學，維持心房的正常收縮和充盈壓，減少電/解剖重構，從而改善心功能。另一方面，早期研究的節律控制手段是服用抗心律失常藥(antiarrhythmic drugs，AAD)，其維持竇性心律對于死亡率的潛在益處可能已被AAD的副作用所抵消。導管消融因能更有效地維持竇性心律并規避AAD的副作用，因而成為房顫伴HFrEF患者的有效治療手段[9]，目前ESC指南也將有癥狀的陣發性房顫作為導管消融的Ⅰ類適應證[11]。此外，這也是導管消融技術不斷發展和術者水平不斷提高的結果。消融導管技術的兩個重要里程碑是開放灌注系統和接觸力傳感系統的發展，STSF導管的問世將兩種技術同時集成在一根導管內。相比于ST導管，STSF導管顯示出了更高的安全性和有效性[14]。消融指數的發明，又開啟了射頻消融的新時代，消融指數指導下的高功率短時程消融也具有更高的消融成功率及更低的并發癥發生率[15-18]。

表1 房顫合并心衰患者導管消融的有效性評估

CAMTAF研究[8]認為與室率控制相比，導管消融可改善持續性房顫伴心衰患者的左室功能和生活質量，減輕心衰癥狀。新近完成的CASTLE-AF研究[19]認為心衰伴房顫患者導管消融治療的復合終點事件(全因死亡及心衰再入院)發生率明顯低于藥物治療，且能降低房顫負荷，提高左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。AMICA研究[20]則認為房顫射頻消融相比AAD有更高的竇性心律維持率，但對于心功能的改善并無明顯優勢。一項薈萃分析納入了7項研究共計856例HFrEF患者，結果顯示與藥物治療相比，導管消融可降低全因死亡率、減少房顫復發、提高LVEF，且不增加并發癥發生率[21]。Long等[22]的研究納入了三組房顫患者：120例首次接受消融治療的心衰患者，150例接受藥物治療的心衰患者，以及150例LVEF正常的患者，結果同樣支持導管消融更具優勢。

1.2 射血分數正常的心衰

射血分數正常的心衰(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)是指有心衰癥狀且腦鈉肽升高，但LVEF≥50%，通常伴有相關結構性心臟病或舒張功能障礙的心衰[23]。目前對HFNEF患者房顫機制的理解大多源自HFrEF實驗模型，包括心房纖維化、Ca2+調控和電學重構等幾方面(圖2)[24]。其中心房纖維化，即HFNEF相關的左房重構，不僅能引發房顫，還能導致左房的功能障礙，進而使HFNEF進一步惡化。雖然房顫與HFNEF和HFrEF均有關，但在HFNEF患者中更多見；在房顫負荷方面，HFNEF患者相對較重[25]，且房顫似乎不影響HFNEF患者再入院率[26]；在死亡率方面，HFNEF和HFrEF患者是相似的[25]。從心房基質角度看，HFrEF更易發生左房重構，其直徑和容量也相應增大；但HFNEF中更強的動脈搏動及更大的壓力導致左房僵硬度增加[27]，進而引起左室舒張功能障礙，這也是HFNEF的重要特征，可進一步加重左房重構，促進房顫的發生發展。因此，不同類型心衰驅動房顫的電學基質可能是不同的，其對于房顫的影響也可能不同，進而消融對于不同類型心衰伴房顫患者的療效也可能存在差異。

雖然臨床研究通常以左心室收縮功能障礙患者作為研究對象，但近年來涌現出多項針對HFNEF患者評估房顫導管消融療效的研究。Black-Maier等[28]的回顧性研究顯示，在房顫伴心衰患者中，盡管導管消融對HFNEF和HFrEF患者的房顫復發率和心功能改善無明顯差異，但對于HFNEF患者的癥狀有顯著改善。Fukui等[29]的回顧性研究納入了85例伴HFNEF的房顫患者，相比藥物治療，導管消融能顯著降低心衰再入院率，且可作為心衰再住院的唯一預防因素(OR0.15，95%CI0.04～0.46，P<0.01)。最近另一項大型回顧性研究表明，對于老年房顫伴HFNEF患者，節律控制(射頻消融、AAD、電復律或外科手術)相比室率控制能更為有效地降低全因死亡率[30]。Machino-Ohtsuka等[31]也認為消融聯合藥物治療可安全有效地治療房顫伴HFNEF，然而許多患者需多次手術且術后需輔以藥物。該團隊近日進一步證明了維持竇性心律在房顫伴HFNEF患者中對于心血管死亡和心衰再住院風險的益處[32]。Vecchio等[33]的研究同樣證明射頻消融可改善房顫伴HFNEF患者的心衰癥狀，降低心衰再住院率。薈萃分析顯示，盡管房顫伴HFNEF和伴HFrEF的患者在卒中和系統性栓塞發生率方面相似，但HFNEF患者的全因死亡率更低[34]。由于房顫是舒張功能衰竭的常見原因，而舒張功能衰竭又容易導致房顫復發，因此HFNEF患者也將受益于導管消融。另外，對于部分藥物治療不理想的患者，除了常規的環肺靜脈電隔離外，房室結消融聯合希氏束起搏也不失為一種選擇，Huang等[35]的研究認為這種方法也能明顯改善房顫伴HFNEF/HFrEF患者的超聲心動圖指標和NYHA分級，并且減少利尿劑的使用。然而，基于復雜的病理生理學改變和多變的臨床表現，以及目前尚缺乏具備可靠療效的藥物，HFNEF仍是一個巨大的臨床挑戰。導管消融是否能改善房顫伴HFNEF患者的癥狀和死亡率仍需進一步大規模研究來證實。

圖2 房顫與HFNEF相互影響的機制[24]

2 房顫合并因心肌病導致的心衰

2.1 肥厚型心肌病

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)患者發生房顫通常會導致臨床狀態、心功能和生活質量惡化，同時也是卒中和死亡的獨立危險因素。這方面研究相對較少，結果也并不統一。Magnusson等[36]的研究表明，HCM患者在出現房顫或心衰時臨床結果會更差。而Rowin等[37]的回顧性研究顯示，房顫大約見于20%的HCM患者，但它對心衰發生率和猝死率無顯著影響。總之，對于HCM伴房顫的患者，導管消融是長期維持竇性心律的有效手段(尤其是陣發性房顫)，這將有助于改善HCM患者的舒張功能并延緩血流動力學惡化進程，故中國將其列為Ⅱa類適應證[12]。

2.2 擴張型心肌病

新近一項動物實驗表明，擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)患者伴發房顫和心衰同預期壽命降低和心源性死亡相關[38]。針對不可逆結構改變程度較輕的患者，導管消融可恢復并維持竇性心律，并且可改善LVEF。在DCM患者中，目前常用的消融策略包括環肺靜脈電隔離、線性消融和心房碎裂電位消融。研究表明，伴有DCM并不影響其5年內的無房顫生存率；竇性心律的維持也有利于消融后3年內心功能的改善[39]。與缺血性心肌病相比，房室結消融聯合雙心室起搏對繼發于DCM的房顫和心衰有更好的療效，可改善心臟重構，降低心衰住院率并減少植入式心律轉復除顫器的應用必要性[40]。

3 房顫合并接受左室輔助裝置治療的心衰

左室輔助裝置(left ventricular assist device，LVAD)是難治性心衰患者的有效手段；然而46%～52%接受LVAD治療的患者伴有房顫，且新發房顫發生率約為11%[41]。

血栓形成和血栓栓塞仍是LVAD治療中的主要不良事件，年發生率為6%～8%[42]。盡管房顫在接受LVAD的患者中非常普遍，但其對于預后的影響尚不明確，射頻消融相關研究也非常有限。一項來自德國的回顧性分析研究了伴有房顫的LVAD患者，表明盡管房顫和竇性心律組的術前危險因素特征不同，但術前心律對生存率、血栓和栓塞發生率均無影響，故迷宮手術、導管消融或左心耳封堵的價值值得懷疑[42]。另一項研究分析了患者的預后，結果發現在接受LVAD的患者中，術前房顫并未降低患者圍術期以及長期生存率，也并不增加腦卒中風險，因此在LVAD植入過程中進行房顫消融可能并無必要[43]。

4 總結

房顫常與心衰共存，引起生活質量下降和死亡率增加。以抗凝治療、心率或節律控制為主的傳統治療，在房顫合并心衰的患者中仍不可缺少，同時針對心衰的治療也同樣重要。而導管消融作為更好的節律控制手段，相比AAD有更顯著的療效和更小的副作用，其療效在多項研究中已得到充分證實。在房顫合并心衰(尤其是HFrEF)的患者中，導管消融的成功率和并發癥發生率與無心衰患者相似，然而心衰患者術后左心功能和生活質量均明顯改善，因此指南針對無射頻消融禁忌證的心衰患者，推薦進行房顫導管消融治療[12]。但對于某些類型的心衰患者，如HFNEF、伴有心肌病或瓣膜性心臟病的患者，導管消融的效果尚不確定，還需開展更多研究并細化臨床適應證。隨著術者經驗的豐富，相關器械的不斷改進以及消融策略的不斷完善，導管消融在房顫伴心衰患者的治療中前景光明。