椎動脈V1段狹窄性病變的診療進展

顧沅芮 歐陽晨曦

(中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院血管外科，北京 100037)

腦卒中仍是全球致死的第三大原因[1-3]，并且有極高的致殘率，大大降低患者的生存質量以及增加醫療支出。1990—2010年，缺血性腦卒中的絕對發生率增加了37%，出血性腦卒中的絕對發生率增加了47%，腦卒中(缺血性腦卒中和出血性腦卒中)導致的死亡總數增加了大約20%[2]。到2030年，每年估計有1 200萬例腦卒中死亡患者以及7 000萬例腦卒中幸存患者[1]。全球范圍內缺血性腦卒中患者的數量占腦卒中患者的50%以上[4]。據相關研究報道，中國每年有超200萬的新發腦卒中患者以及大約150萬人死于腦卒中[5]。后循環系統導致的腦卒中或短暫性腦缺血發作占總患者數的25%～40%[6]。后循環系統主要由鎖骨下動脈和椎動脈構成。根據新英格蘭醫學中心后循環系統注冊登記研究的詳細分析，約9%的后循環系統腦卒中是由于椎動脈V1段狹窄導致的[7]。相較于頸動脈導致的腦卒中，后循環系統腦卒中患者的預后更差，死亡率更高[8]。動脈粥樣硬化是椎動脈V1段狹窄性病變最常見的病因，與西方國家不同的是中國大動脈炎也是常見病因之一[4]。現結合相關報道，對椎動脈V1段狹窄性病變的診斷及治療方法進行介紹與總結。

1 診斷方法

椎動脈V1段狹窄患者可出現頭暈、頭疼、耳鳴等癥狀，出現此類癥狀的患者應先進行彩色多普勒超聲檢查的篩查。對于超聲檢查提示椎動脈V1段重度狹窄或閉塞的患者，若需進行介入治療則應在介入治療前行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)；若需進行外科手術治療則應在手術前行CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)或磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，根據術前影像學資料制定詳細的手術方案。

1.1 彩色多普勒超聲檢查

彩色多普勒超聲能顯示血管管壁的厚度、管腔的狹窄程度、血流速度、血流方向以及血流頻譜等，可以作為顱外椎動脈狹窄篩查的首選檢查方式[9]。由于椎動脈V1段不受脊柱橫突的影響，相較于其他部位顱外椎動脈V1段超聲檢查較容易。由于椎動脈狹窄的超聲診斷缺乏統一的標準，現介紹2015年中國腦卒中血管超聲檢查指導規范推薦的參考標準(表1)[10]。雖然超聲檢查經濟實惠、方便、無輻射，但是其圖像質量以及診斷結果的準確性較大地依賴于超聲機器的性能以及超聲醫生的經驗。

表1 椎動脈狹窄的超聲診斷標準

1.2 CTA

隨著掃描機器及后處理技術的不斷發展，CTA的圖像質量越來越好，與DSA相比，CTA對于椎動脈狹窄病變的靈敏度和特異度均>90%[9]。CTA能較好地顯示病變血管的管腔、走行以及與周圍組織的比鄰關系，對于無CTA檢查禁忌證的椎動脈狹窄患者，外科手術治療前應常規行CTA檢查。雖然CTA具有高空間分辨率、掃描速度快等優點，但是部分患者(碘過敏、腎衰竭等)無法行CTA檢查。

1.3 MRA

據相關報道顯示MRA與DSA相比，其對于椎動脈狹窄病變的靈敏度和特異度均>90%[9]。MRA也能較好地顯示血管的管腔以及走行等，對于部分無法行CTA檢查的椎動脈狹窄患者，外科手術治療前應常規行MRA檢查。

1.4 DSA

對于血管狹窄病變的診斷，DSA目前仍然是“金標準”[9]。DSA能顯示血管管腔的狹窄程度、走行以及病變的范圍等，但是由于其有創且碘對比劑用量較大等缺點，目前僅對于考慮同期行介入治療的患者行DSA檢查。

在椎動脈V1段狹窄的有癥狀患者的診斷方面，多普勒超聲檢查經濟實惠、方便、無輻射，適合用于早期的篩查。隨著CTA檢查技術的不斷發展，其對比劑用量不斷減少，輻射劑量不斷減少，已逐步取代DSA成為椎動脈V1段狹窄的確診方法。

2 治療方法

椎動脈V1段狹窄性病變有三種治療方式：藥物、介入和外科手術治療，應根據患者的具體情況選擇適宜的治療方式。

2.1 藥物治療

藥物治療既是部分患者的單獨治療方式，也是介入或外科手術治療的輔助手段，合理規范的藥物治療可在一定程度上降低介入或外科手術治療的再狹窄率。采用最佳藥物治療方案后仍出現后循環缺血癥狀的椎動脈V1段中重度狹窄或閉塞患者，應積極采取介入或外科手術治療。椎動脈V1段狹窄性病變的主要病因是動脈粥樣硬化，與西方國家不同的是，中國大動脈炎也是常見病因之一[4]。

2.1.1 動脈粥樣硬化性椎動脈V1段狹窄性病變的藥物治療

此類患者應該在戒煙限酒、加強運動等非藥物治療的基礎上，進行降血脂、控制血壓、抗血小板等藥物治療[4]。美國缺血性卒中及短暫性腦缺血發作患者卒中預防指南推薦所有椎動脈狹窄的短暫性腦缺血發作或腦卒中患者，進行抗血小板、降脂以及控制危險因素等藥物治療(Ⅰ類，B級證據)[11]。

2.1.2 大動脈炎性椎動脈V1段狹窄性病變的藥物治療

大動脈炎患者在就診時應評估其病變是否處于活動期，根據不同的病情選擇不同的治療方式。對于活動期患者，應進行積極的抗炎治療[12]。常用于治療大動脈炎的藥物為糖皮質激素和免疫抑制劑(環磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等)[13]，不過劑量以及療程目前仍無統一的標準。對于處于穩定期的年輕患者，是否予以低劑量藥物治療仍有爭議，患者行介入或外科手術治療后建議予以適量的糖皮質激素以降低再狹窄的風險[14-15]。

2.2 介入治療

介入治療主要為經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)和支架置入術，根據不同的病情選擇不同的治療方式。

2.2.1 動脈粥樣硬化性椎動脈V1段狹窄性病變的介入治療

1981年，Motarjeme等[16]報道了第一例椎動脈V1段狹窄性病變的PTA治療。1993年，Higashida等[17]報道椎動脈V1段狹窄性病變PTA術后6個月9%的患者出現椎動脈>50%的再狹窄。2003年，Cloud等[18]報道椎動脈V1段狹窄性病變PTA術后1年，所有患者椎動脈再狹窄程度均>70%。相較于PTA，支架置入術具有較低的血管夾層發生率，較低的急性血管閉塞發生率以及較高的遠期通暢率[19]。

1996年，Storey等[20]首次報道椎動脈V1段狹窄性病變的支架置入術。隨著介入器械的不斷改進，現在支架主要分為傳統金屬裸支架(bare metal stents，BMS)與藥物洗脫支架(drug eluting stents，DES)。DES的載藥大多是用于抑制血管內膜增生的藥物(雷帕霉素或紫杉醇等)，以期減少支架內再狹窄的發生率，此支架最早用于治療冠狀動脈狹窄性病變[21]。相較于BMS，DES具有較低的支架內再狹窄發生率、癥狀復發率以及再干預率[22]。雖然DES較BMS具有較多的優勢，但是DES的雙聯抗血小板治療時間較長，可能會增加患者出血的風險。

目前定向動脈粥樣硬化切除術可以較安全、成功地治療下肢動脈病變，且取得了良好的療效[23]。定向斑塊切除系統主要用于治療直徑為1.5～7 mm的病變血管，適用于國人直徑為3～5 mm的椎動脈[21]。目前椎動脈V1段狹窄病變的定向斑塊切除聯合藥物涂層球囊治療仍處于探索階段，其遠期療效需進一步隨訪觀察[24]。近年來隨著DES的發展，人們產生了“減少移植物置入”的想法[25]。國內外各大醫院都在積極嘗試適用DES治療椎動脈V1段狹窄病變。Gruber等[26)報道了DES用于治療椎動脈V1段狹窄病變的相關病例，具有較好的安全性和可行性，近期通暢率較高，遠期通暢結果仍待進一步隨訪。

2.2.2 大動脈炎性椎動脈V1段狹窄性病變的介入治療

大動脈炎為炎癥性病變，支架會加重炎癥反應，故一般首選PTA[27]。切割球囊可以用于普通球囊難以擴開的病變血管，并常能取得較好的療效[28]。藥物涂層球囊可能會起到降低再狹窄率的作用[29-30]。對于反復再狹窄、PTA治療失敗等部分大動脈炎性椎動脈V1段狹窄患者，可采用支架置入術。

2.3 外科手術治療

在椎動脈V1段狹窄性病變的外科治療方法中，以椎動脈-頸總動脈轉位術(vertebral-carotid transposition，VCT)為主，部分無法實施VCT的患者可以采取椎動脈-鎖骨下動脈旁路轉流術(vertebral-subclavian bypass，VSB)。

2.3.1 VCT

目前幾乎所有的椎動脈V1段狹窄性病變的外科治療均采用VCT。1979年，Roon等[31]率先報道了VCT。2000年，Berguer等[32]報道VCT的5年遠期通暢率為80%。2002年，Kieffer等[33]報道VCT的5年和10年遠期通暢率分別為89.3%和88.1%。雖然VCT的遠期通暢率極高，但是VCT切口為鎖骨上窩橫切口，不利于清晰地暴露并充分游離患側頸總動脈和椎動脈V1段以及吻合操作，此方法對術者的要求較高。阜外醫院采用改良的VCT切口(即胸鎖乳突肌前緣斜切口)能清晰地暴露并充分游離患側頸總動脈和椎動脈V1段，且吻合操作更加簡便。改良VCT切口與改良鎖骨下動脈-頸總動脈轉位術切口相同，對術者的技術要求更低，有利于其在國內的推廣[34]。

2.3.2 VSB

當同側頸總動脈不宜行VCT，椎動脈有效長度不足以行VCT時，可通過VSB重建椎動脈[35]。VSB通常使用大隱靜脈移植物將同側椎動脈與鎖骨下動脈連接起來，以恢復椎動脈遠端血供。

在椎動脈V1段狹窄的有癥狀患者的治療方面，應先確定患者的病因再采取相應的治療方案。動脈炎患者以藥物治療為主，盡量減少對血管的操作，對于必須進行手術治療的患者首選穩定期進行PTA。動脈粥樣硬化性椎動脈V1段狹窄患者的支架內再狹窄率較高，5年通暢率為64%[36]。隨著DES的發展，國內外各大醫院都在積極嘗試適用DES治療椎動脈V1段狹窄病變，其遠期效果仍待進一步隨訪。動脈粥樣硬化性椎動脈V1段狹窄患者的轉位術遠期通暢率較高，適用于支架內再狹窄患者和不愿介入治療的患者。目前仍缺乏比較介入治療與外科手術治療的安全性以及中遠期臨床結果的隨機臨床研究[4]。

3 總結和展望

椎動脈V1段狹窄性病變可能會導致后循環系統腦卒中，進而降低患者生活質量，增加醫療支出。早期診斷以及積極合理的治療，將降低后循環系統腦卒中的發生率。

在診斷方面，彩色多普勒超聲能顯示血管管壁的厚度、管腔的狹窄程度、血流速度、血流方向以及血流頻譜等，可以作為顱外椎動脈狹窄病變篩查的首選檢查方式[9]。考慮同期行介入治療的患者可行DSA檢查，考慮外科手術治療的患者術前應行CTA或MRA檢查。患者應定期復查以了解病變的發展情況，予以適宜的治療。

在治療方面，與西方國家不同，中國大動脈炎與動脈粥樣硬化均是椎動脈V1段狹窄性病變常見的病因[4]。在進行治療前一定要明確病因，制定合理的治療方案。隨著介入技術與器械的不斷發展，介入治療的遠期通暢率在逐漸提高。外科手術治療雖然創傷較大，但是其具有極高的遠期通暢率。改良VCT切口對術者的技術要求更低，有利于其在國內的推廣。

目前仍缺乏比較介入治療與外科手術治療的安全性以及中遠期臨床結果的隨機臨床研究，且改良VCT切口使外科手術治療的操作更簡便，希望以后能出現相應的隨機臨床研究。