左心室導絲起搏技術在經導管主動脈瓣置換術中的應用

劉新民 宋光遠 吳永健

(1.國家心血管疾病臨床醫學研究中心 首都醫科大學附屬北京安貞醫院，北京 100029； 2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院，北京 100037)

自2002年Cribier施行首例經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)以來，隨著器械更新和技術進步，手術效果日益提高，其適應證也在逐步擴大。目前，極簡式TAVR已被越來越多的中心所接受和應用。極簡式TAVR旨在保證安全性和有效性的前提下，最大限度地減少侵入性操作，簡化操作流程，降低醫療資源消耗，減輕患者經濟負擔，其中一個重要措施就是起搏方式的改進。

傳統上，絕大多數國內醫院通過外周靜脈將臨時起搏導線置入右心室，在球囊擴張和瓣膜釋放過程中快速起搏心室以減少血流對器械的沖擊，保證其穩定性。術后常規留置臨時起搏導線24 h，以應對可能出現的傳導阻滯和心動過緩。然而，該方法不僅增加手術時間，而且有穿刺并發癥以及右心室穿孔的風險[1]，近年來，國外的很多中心在TAVR時采用左心室導絲(加硬導絲)起搏技術[2-4]，取得了良好的效果。

1 起搏技術在TAVR中的作用

目前，起搏技術在TAVR術中和術后具有不可或缺的重要作用。

TAVR過程中進行球囊預擴張、球囊后擴張時，應行快速心室起搏以減少心排血量，從而減少球囊受到的沖擊，避免球囊滑動。對于射血分數正常者，起搏頻率可以選擇180～220次/min，而射血分數嚴重低下者(<30%)，可選擇150～160次/min。目前，絕大多數瓣膜釋放過程中，需要快速起搏以實現瓣膜定位的準確性。操作前應先測試起搏器帶動情況及血壓下降情況，必須保證起搏是穩定的1∶1奪獲，而且血壓下降滿意[5]。目前，國內通常在術中通過外周靜脈將臨時起搏導線置入右心室，雖然該技術已經非常成熟，但是增加了手術時間和X射線透視時間，而且有穿刺部位并發癥和右心室穿孔的風險。薈萃分析表明，經外周靜脈置入臨時起搏導線，肺和心臟破裂的發生率為2%[1]。心臟壓塞等并發癥對體弱的主動脈瓣狹窄患者往往是災難性的。目前常用的臨時起搏導線分為漂浮型和非漂浮型，非漂浮型導線易于操控，穩定性較好，但是硬度相對較大，容易引起心室穿孔；漂浮型導線雖然較軟，發生心臟穿孔的可能性較低，但操控性和穩定性較差，并且增加了操作時間和X射線量。

人工瓣膜機械性壓迫心臟傳導系統可以導致TAVR術后新發傳導阻滯，在既往研究中，需要永久起搏器植入比例在自膨脹瓣膜可達24%～33%，而在球囊擴張瓣膜中略低，為5%～12%[6-8]，而且新一代“外包裙邊”瓣膜在改善瓣周反流的同時有增加起搏器植入率的趨勢[9]。所以，許多中心在TAVR術后常規留置臨時起搏導線24 h，以應對可能出現的傳導阻滯和心動過緩。然而，TAVR術后的傳導阻滯是一個持續進展的過程，其發生時間往往是難以預測的[9-10]，有文獻報道，30%的高度房室傳導阻滯發生在TAVR治療48 h后[9-10]。TAVR患者目前主要是外科手術中高危的老年患者，往往身體虛弱，伴隨多種疾病，身體功能狀態低下，常規保留臨時起搏導線不僅不能為晚期出現的傳導阻滯提供保障，而且可能增加感染，延長臥床時間，不利于術后康復。

2 左心室導絲起搏技術

左心室導絲起搏技術在臨床應用已經有30余年的歷史，近年來，國外的很多中心在TAVR過程中應用左心室導絲起搏技術代替傳統的臨時起搏，取得了良好的效果。

1985年，Meier等[11]發表在Circulation雜志上的研究證實了左心室內導絲起搏的可行性和安全性，10例接受診斷性心臟導管術的患者，均使用冠狀動脈導絲、0.035或0.063英寸J型導絲在左心室內成功起搏，維持時間可達10 min，起搏電流閾值范圍為1～7 mA(平均3.9 mA)，而且未出現并發癥。2005年開始，有學者將該項技術應用于兒童球囊主動脈瓣成形術(balloon aortic valvuloplasty，BAV)，取得了成功[12-13]。2016年，Faurie等[2]首次報道了在TAVR和BAV中應用左心室導絲起搏技術的研究，該研究共入選3個中心的113例患者，施行了38例BAV和87例TAVR(Edwards瓣膜)，術中以160～200次/min起搏，所有患者平均收縮壓可以降至44 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，BAV組手術時間為(49.7±31)min，TAVR組為(68.7±30.9)min。BAV組患者未置入臨時靜脈導線；TAVR組中12例需要置入臨時起搏導線，無靜脈血管并發癥，1例(0.8%)在術后8 h出現心臟壓塞并且治療成功，TAVR組和BAV組的住院死亡率分別為4.6%和2.6%。Hilling-Smith等[3]的研究納入了132例行TAVR(Edwards Sapien 8例，Medtronic Corevalve 29例和Boston Scientific Lotus 95例)和76例行BAV的患者，所有患者均通過左心室導絲起搏成功。BAV組的患者均不需要置入臨時起搏導線或永久起搏器。TAVR組中，有6例患者因術中出現三度房室傳導阻滯置入臨時起搏導線，2例在第2天行永久起搏器植入術，4例傳導有所改善，在第2天去除臨時起搏導線。TAVR后共有28例患者植入永久起搏器，其中9例發生在術后24 h內，平均起搏器植入時間為術后3.7 d。所有患者均未出現心臟壓塞等并發癥。Faurie等[4]發表在JACCCardiovascularIntervention雜志上的研究中，將接受SAPIEN 3或SAPIEN XT瓣膜治療的303例患者，隨機分為左心室(n=151)和右心室(n=152)起搏組，研究顯示：左心室起搏組平均手術時間較短[(48.4±16.9) min vs (55.6±26.9) min，P=0.001 3]、X射線透視時間較短[(13.48±5.98) min vs (14.60±5.59) min，P=0.02]，花費較低[(18 807±1 318)歐元vs (19 437±2 318)歐元，P=0.001]，兩組患者的有效起搏率無差異[84.9%(124)vs 87.1%(128)，P=0.60]；手術成功率亦無差異[100%(151)vs 99.3%(151)，P=0.99]。左心室起搏組有9.3%，右心室起搏組有25%(P<0.001)的患者留置臨時起搏導線返回病房。右心室起搏組中有2例因起搏導線引起心臟壓塞。兩組患者30 d TAVR的主要心血管不良事件和永久起搏器植入率無差異。

2019年10月14日，阜外醫院吳永健主任團隊成功完成中國大陸地區首例左心室導絲起搏技術輔助下的經股動脈TAVR+經皮冠狀動脈介入治療一站式手術。截至2020年4月，阜外醫院已經完成13例左心室導絲起搏技術輔助下經股動脈TAVR治療，有3例患者因術中出現三度房室傳導阻滯經股靜脈置入臨時起搏導線，其中1例在住院期間行永久起搏器治療，另外2例術后24 h內傳導恢復。另有1例患者術中心電圖無明顯變化，術后10 d因出現三度房室傳導阻滯行永久起搏器治療。所有患者瓣膜功能良好，癥狀均有明顯改善，住院及出院3個月隨訪期間無死亡、心肌梗死和卒中等不良事件。

以上研究表明TAVR術中應用左心室導絲起搏技術是安全可行的，可以簡化手術步驟，縮短手術時間，減少X射線透視時間，減少并發癥，降低醫療資源消耗，增加患者對手術的耐受性，并且有利于術后早期活動，縮短住院日，提高運動能力和生活質量。

3 TAVR中左心室導絲起搏技術的操作

左心室導絲起搏技術操作流程簡單，目前常用的Safari、Amplatz Super Stiff(Boston Scientific)、Confida Brecker Curve(Medtronic)、Amplatz Extra Stiff和Lunderquist(Cook Medical)導絲均能滿足TAVR術中起搏需要[2-4]。

TAVR按照常規進行手術準備，無需穿刺外周靜脈置入臨時起搏導線，跨瓣成功后將塑形好的加硬導絲送入左心室。通過加硬導絲輸送球囊跨過主動脈瓣口，將臨時起搏器陰極通過鱷魚夾連接導絲尾端，陽極夾在穿刺部位皮下組織或通過針頭連接患者(圖1)。起搏器輸出設置一般大于10 mA或10 V，脈寬在1.5 ms左右，以保證起搏效果[2-4]。球囊擴張時以180～220次/min起搏，當收縮壓<60 mm Hg、脈壓差<20 mm Hg時，快速充分地擴張球囊和快速地抽癟球囊，隨后停止起搏，然后摘除導絲上的鱷魚夾，撤出球囊。沿導絲將瓣膜系統送至理想位置后，再將鱷魚夾連接導絲尾端。瓣膜釋放時，根據瓣膜類型設置起搏頻率，球囊擴張及瓣膜釋放時，起搏頻率為160～220次/min，使收縮壓<50 mm Hg、脈壓差<10 mm Hg。自膨脹瓣膜釋放時可根據情況選擇是否快速起搏，一般起搏頻率為100～120次/min即可(圖2)。瓣膜釋放后均常規評估瓣膜位置、反流情況、冠狀動脈是否受累及血流動力學指標。若患者術中出現三度房室傳導阻滯，在通過左心室導絲起搏的同時，穿刺外周靜脈將臨時起搏導線送入右心室以代替左心室導絲起搏。手術結束時，根據患者情況決定是否留置臨時起搏導線。留置導線的患者，術后根據傳導恢復情況再做進一步處理。對于未留置臨時起搏導線的患者，平臥24 h即可下床活動，進行康復訓練，但術后應加強監測，若出現高度房室傳導阻滯或嚴重的心動過緩，須及時植入臨時起搏器。

4 左心室導絲起搏技術的優點及注意事項

TAVR患者應用左心室導絲起搏技術有以下優點：(1)使大多數患者不再需要經外周靜脈置入臨時起搏導線，避免了穿刺并發癥和導線引起心臟穿孔的風險；(2)簡化手術步驟，縮短手術時間，減少X射線透視時間；(3)降低醫療資源消耗，減輕患者經濟負擔；(4)縮短臥床時間，有利于術后康復，減少并發癥，縮短住院日。

應用該技術時，導絲要同時承擔心臟起搏和輸送器械兩個功能，如果術中需要更換器械或意外拉回導絲，就失去了對心臟起搏的能力，可能造成嚴重的并發癥，所以在使用該項技術時，要注意以下幾點：(1)目前國內臨床應用的經股動脈途徑均為自膨脹瓣膜，術前應充分評估患者發生緩慢性心律失常及傳導阻滯的風險，對于高危的患者，應謹慎使用該技術；(2)左心室內腔較小或與主動脈成角較大的患者，左心室導絲在心腔內距離較短而且容易脫位，術者應謹慎將導絲調整至滿意位置；(3)對于心功能較差，特別是容易出現循環崩潰的患者，應盡量避免使用該項技術；(4)術者應固定好導絲位置，保持導絲與左心室良好的接觸，保證起搏效果；(5)必須保證起搏是穩定的1∶1奪獲；(6)若出現心電監測顯示為起搏心律而血壓下降不滿意，切忌冒然操作，應調整導絲位置或起搏器參數，在血壓下降滿意后進行后續操作；(7)如需要測試應盡量讓球囊或導管覆蓋導絲，以增加絕緣長度，固定位置應盡量接近球囊或瓣膜系統根部，減少能量衰減。

5 展望

目前，國內臨床應用的大多數TAVR瓣膜為自膨脹瓣膜，由于自膨脹瓣膜發生傳導阻滯的風險高于球囊擴張瓣膜，所以要謹慎應用此項技術。隨著中國TAVR瓣膜器械的研發和技術的進步，左心室導絲起搏將具有廣闊的臨床應用前景。