cN0 甲狀腺乳頭狀癌臨床診治分析

黃秋實，何 山，沈 健，徐爾侃，文 靜

（成都市第二人民醫院普外一科 四川 成都 610017）

隨著頸部彩超在健康體檢中的廣泛運用及細針穿刺病理學檢查（FNAB）的逐步推廣，甲狀腺癌已經成為目前我國發病率增長最快的惡性腫瘤[1]。其中甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）癌灶最大直徑≤1cm 所占比率明顯升高，因其原發灶小、腫瘤位于腺體內或緊貼甲狀腺后被膜處等原因，多無明顯臨床癥狀，或合并其他甲狀腺疾病，容易被漏診和誤診。PTC 惡性程度低，10 年生存率達93%[2]。本文總結分析78 例cN0（臨床頸部淋巴結陰性）期PTC患者的臨床資料，探討cN0甲狀腺乳頭狀癌的診斷、手術范圍及中央區淋巴結轉移相關因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析成都市第二人民醫院普外一科2015 年9月—2018 年9 月期間78 例接受同一治療組手術治療的初治cN0 PTC 患者的臨床資料，年齡21 ～79 歲，平均年齡（44.62±13.44）歲，其中男性16 例，平均年齡（37.38±12.30）歲，女性62例，平均年齡（46.48±13.17）歲。年齡＜45歲33例（42.3%），年齡≥45歲45例（57.7%）。男女比例1:3.9。患者為體格檢查或頸部彩色超聲檢查時發現甲狀腺結節，無聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難等癥狀，甲狀腺功能均正常。本研究經成都市第二人民醫院倫理委員會批準，病人及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

手術方式 所有入組患者均由同一組手術醫師操作，術中常規使用納米炭混懸液染色，手術方式為：（1）單側甲狀腺切除（LT）；（2）單側甲狀腺切除（LT）+患側中央區淋巴結清掃（SCLND）；（3）甲狀腺全切術（TT）；（4）甲狀腺全切（TT）+患側中央區淋巴結清掃（SCLND）；（5）甲狀腺全切（TT）+雙側中央區淋巴結清掃（BCLND）。所有患者均未接受頸側區淋巴結清掃。術中精細被膜化解剖，常規原位保留上位甲狀旁腺，下旁腺盡量原位保留，如果下旁腺的原位保留影響了中央區淋巴清掃的徹底性，則切下送冰凍，經術中冰凍證實后移植于健側胸鎖乳突肌中下段。術中精細被膜化解剖，全程充分顯露喉返神經，以避免損傷。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況 性別、年齡。

1.3.2 術前檢查 彩超檢查按照甲狀腺影像報告和數據系統（thyroid imaging reporting and data system,TIRADS）對結節進行分級；穿刺活檢采用Bethesda 診斷系統進行分類。

1.3.3 手術方式 五種手術方式的例數及所占比例。

1.3.4腫瘤病灶 根據術后石蠟結果，記錄癌灶個數，腫瘤大小，是否侵犯甲狀腺被膜。病灶數目（單灶癌：1 個、多灶癌：≥2 個）；腫瘤大小[以癌灶最長直徑分為：微小癌PTMC（≤1cm）、非微小癌（＞1cm），若為多灶，則以最大癌灶計]；侵犯甲狀腺被膜（包括任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤，如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）。

1.3.5 術中冰凍 記錄術中冰凍診斷正確的病例數、漏診數以及所占比例（最終經石蠟病檢確診）。

1.3.6 中央區淋巴結轉移 記錄接受中央區淋巴結清掃的例數、轉移例數及所占比例。記錄并分析患者在性別、年齡、是否多灶癌、腫瘤是否侵犯被膜、腫瘤最大徑（≤1 cm 微小癌，1.1 ～2.0 cm，2.1 ～4.0 cm，＞4 cm）、腫瘤分期T1 ～T2/T3 與中央區淋巴結轉移之間的關系。

1.3.7 術后并發癥 血鈣正常范圍2.10 ～2.70 mmol/L，出現四肢或口角麻木，且血鈣低于2.10 mmol/L 視為低鈣血癥。甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）正常范圍8.7 ～79.6 pg/mL，PTH 低于8.7 poml/L 視為甲狀旁腺功減退。術后3 個月至6 個月內癥狀及實驗室檢查恢復正常者為暫時性低鈣血癥或甲狀旁腺功能減退，超過6 個月不能恢復者為永久性。術后不常規接受喉鏡檢查，但發生聲音嘶啞者需復查喉鏡，聲帶關閉不全者視為為喉返神經受損，6 個月以內恢復為暫時性，超過6 個月以上不能恢復為永久性。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計軟件進行統計分析，相關性分析采用Pearson χ2檢驗或Fisher 精確概率法，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 術前檢查

2.1.1 術前彩超 結節直徑0.5 ～4.0 cm。結節伴鈣化36 例（46.2%），邊緣微小鈣化或點狀鈣化32 例（41.1%），粗大鈣化10 例（12.8%）。囊性結節5 例（6.4%），囊實混合結節55例（70.5%），幾乎實性結節18例（23.1%）。等回聲結節10 例（12.8%），低回聲結節50 例（64.1%），極低回聲結節18例（23.1%）。縱橫比＜1的40例（51.3%），縱橫比＞1 的38 例（48.7%）。邊緣模糊19 例（24.4%），邊緣不規則51 例（65.4%），甲狀腺外侵犯8 例（10.2%）。術前彩超高度可疑惡性（分級4b、4c、5 類）經術后石蠟病檢確診57 例，彩超診斷準確率73.1%。

2.1.2 術前FNAB 25 例（32.1%），確診 19 例，漏診6 例，準確率76.0%。

2.2 手術方式

L T：13 例（16.7%）；T T：24 例（30.8%）；LT+SCNLD：2 例（2.5%）；TT+SCNLD：31 例（39.7%）；TT+BCNLD：8 例（10.3%）。

2.3 腫瘤特征

多灶癌33 例（42.3%）；甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC，腫瘤直徑≤1.0 cm）51 例（65.4%），其中腫瘤侵犯被膜20 例（39.2%）；所有患者中腫瘤侵犯被膜44 例（56.4%），見表1。

表1 腫瘤特征

2.4 發現病灶或確診PTC

經冷凍率確診的有13 例（因冰凍未確診惡性，故根據冰凍結果僅行單側腺葉切除），漏診率16.7%。所有患者中腫瘤直徑≤0.3 cm 共18 例，冰凍診斷正確8 例（準確率44.4%），術中冰凍未能發現病灶的隱匿癌（腫瘤直徑在0.1 ～0.3 cm 之間）10 例（漏診率55.6%）。腫瘤直徑＞0.3cm 共60 例，冰凍診斷正確57 例（準確率95%），未能明確診斷3 例（漏診率5.0%）。該研究發現，術中冰凍病檢對病灶≤0.3 cm 的發現率及確診率比病灶＞0.3 cm 較低，漏診率較高，差異有統計學意義（P=0.000），冰凍病檢對直徑≤0.3 cm的病灶診斷較困難，容易漏診，見表2。

表2 腫瘤直徑與冰凍病檢的關系[n（%）]

2.5 中央區淋巴結轉移

78 例患者中有41 例行CNLD（單側或雙側），中央區淋巴結轉移27 例（轉移率65.9%）。本研究單因素分析顯示，腫瘤大小（χ2=5.035，P=0.025）、多灶癌（χ2=3.981，P=0.046）、 侵 犯 被 膜（χ2=4.635，P=0.031）、腫瘤分期T3（χ2=4.635，P=0.031）的患者中央區淋巴結轉移率更高，差異有統計學意義。而性別（χ2=2.364，P=0.124）、年齡（χ2=0.320，P=0.572）與中央區淋巴結轉移無顯著差異，見表3。

表3 41 例患者臨床因素與中央區淋巴結轉移的關系[n（%）]

2.6 術后并發癥

術后并發癥15 例（19.2%），其中暫時性甲狀旁腺功能低下13 例（16.7%），無永久性甲狀旁腺功能低下者；暫時性喉返神經麻痹，聲音嘶啞2 例（2.6%），無永久性喉返神經麻痹。所有患者均無其它并發癥。

將TT、TT+SCNLD/BCNLD 兩組術后并發癥進行比較，暫時性低鈣TT 組為8.3%，TT+SCNLD/BCNLD 組為30.8%，差異有統計學意義（χ2=4.327，P＜0.05）。暫時性聲嘶發生率TT 組為0%，TT+SCNLD/BCNLD 為5.1%，差異無統計學意義（χ2=1.271，P＞0.05），見表4。結果表明中央區淋巴結清掃（單側或雙側）對甲狀旁腺功能的影響較大，而對喉返神經的影響相對較小。

表4 術后并發癥與手術范圍的關系[n（%）]

3.討論

3.1 術前FNAB 與術中冰凍病檢

對于經驗豐富的醫生，甲狀腺FNA 對技術上制作滿意的標本診斷準確率達95%以上，陽性預測率達89%～98%，陰性預測率達94%～99%[3]。本研究術前25例（32.1%）行FNAB，19 例確診PTC，6 例漏診，準確率76.0%。本研究術中冰凍病檢總體確診率83.3%，漏診13 例，漏診率16.7%。本研究發現直徑≤0.3 cm 的病灶漏診率達55.6%，說明術中快速冰凍對于直徑較小的病灶確診仍有一定的困難。

3.2 中央區淋巴結轉移的相關因素

PTC 中央區淋巴結轉移率較高，是影響患者預后的重要因素。一項對cN0 病例的前瞻性研究認為，腫瘤最大徑＞1 cm 更易發生CLN 轉移[4-6]。本文發現腫瘤最大徑＞1 cm 的PTC 患者更容易發生中央區淋巴結轉移（P=0.025），轉移率為78.3%，與既往文獻報道的，中央區淋巴結轉移率高達30%～80%相符合。部分研究認為多灶癌預示更高的CLN 轉移率[7,8]。本研究發現多灶癌具有較高的中央區淋巴結轉移率（P=0.046），轉移率達77.3%。

3.3 中央區淋巴結清掃術的范圍

淋巴結轉移是PTC 最主要的轉移途徑，多首先出現在中央區[9,10]，文獻統計甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移發生率較高，平均達35%～45%，甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移率達24.1%～64.1%關于CLND 的安全性方面，諸多學者開展了相關研究。一項回顧性研究納入1087 例患者，分為三組，分別行全甲狀腺切除術、全甲狀腺切除+單側CLND、全甲狀腺切除+雙側CLND，研究發現三組之間喉返神經暫時性損傷和永久性損傷均無統計學差異。潘燁等采用薈萃分析結果表明，與單行全甲狀腺切除相比，聯合進行全甲狀腺切除和CLND，增加的手術并發癥風險都是一過性的（暫時性低鈣血癥和暫時性聲帶麻痹），而永久性低鈣血癥和永久性聲音嘶啞的風險并沒有增加。本研究結果與既往研究一致。

綜上，高頻彩超配合細針穿刺活檢極大的提高了甲狀腺乳頭狀癌的診斷準確率。術中冰凍對于直徑≤0.3 cm 病灶的診斷有一定的困難。cN0 甲狀腺乳頭狀癌患者若腫瘤侵犯被膜、多灶癌、腫瘤直徑＞1 cm，在有技術條件保障的前提下，應至少行甲狀腺全切及預防性患側中央區淋巴結清掃。