脾臟原發性惡性淋巴瘤的診治進展

蔣怡帆，李 英

（成都市雙流區中醫醫院 四川 成都 610200）

淋巴瘤是起源于淋巴結和淋巴組織的免疫系統惡性腫瘤，其發生多與免疫應答過程相關，與在這一過程中淋巴細胞增殖分化產生的某種惡變的免疫細胞密切相關。脾臟原發性惡性淋巴瘤于1932 年由Hodkin 首次報道。雖超過半數的原發于他處的淋巴瘤會使脾臟受累，但原發灶在即在脾的惡性淋巴瘤卻極罕見。原發于脾臟的惡性淋巴瘤主要為非霍奇金淋巴瘤。由于其臨床表現不典型，可助于診斷的實驗室檢查證據不多，病理診斷較困難，故臨床上早期診斷困難，容易誤診或漏診。

1.脾臟原發性惡性淋巴瘤的發病原因

脾臟原發性惡性淋巴瘤發生原因目前尚不明確，研究發現可能與感染（病毒、原蟲、分枝桿菌等）、遺傳、代謝及其他脾的慢性疾病等因素相關。根據之前的相關研究分析后推測：細菌、病毒等病原體感染脾臟后，產生的非特異性免疫反應在身體一些因素失衡的條件下，刺激脾臟炎癥區內的淋巴細胞積聚和增生，而這種增生可能會變得不可抑制從而進展為腫瘤。此外，脾腫瘤的發生與遺傳、代謝及某些脾臟慢性疾病也有一定關系。

2.脾臟原發性惡性淋巴瘤的病理分型及分期

脾臟原發性惡性淋巴瘤的病理分型以非霍奇金淋巴瘤為主，B 細胞型多于T 細胞型，病理類型以彌漫大B 細胞淋巴瘤（DLBCL）、脾邊緣區淋巴瘤（SMZL）和濾泡淋巴瘤較常見，其余類型少見[1]。脾惡性淋巴瘤臨床分期分為3 期：Ⅰ期為腫瘤完全局限于脾內；Ⅱ期為腫瘤已累及脾門淋巴結；Ⅲ期為腫瘤累及肝及遠處淋巴結。依瘤細胞分化程度分為低度惡性、中度惡性及高度惡性[2]。

3.脾臟原發性惡性淋巴瘤的臨床表現

脾臟原發惡性淋巴瘤的臨床表現無特征性，一般發生于中年人，發病率男性略高于女性。臨床早期多數患者無特殊癥狀，或僅有左上腹不適、乏力等。當脾臟腫大壓迫周圍組織器官后常可表現為左上腹脹痛、腹部不適及腹部包塊，常出現脾功能亢進，外周血白細胞和血小板減少，部分患者伴有發熱、疲乏、食欲減退等，易與脾功能亢進、脾膿腫及肝硬化等病混淆。臨床上患者脾腫大的程度與病程長短相關，多無脾功能亢進和長期發熱。雖然脾腫大是脾淋巴瘤的主要特點[3-4]，但在脾臟腫大的病例中，原發性脾淋巴瘤的發病率卻并不高[5]，這與脾臟豐富的血供,健全的免疫功能有關。

4.脾臟原發性惡性淋巴瘤的診斷

脾原發性淋巴瘤診斷困難，特別是缺乏早期診斷的有力證據。本病常在對脾功能亢進患者行脾臟切除手術的術中發現腫瘤性病變而發現。影像檢查僅對某些類型的脾腫瘤診斷有所價值，對彌漫型脾腫瘤的診斷無法提供幫助。超聲、CT、MRI 等影像學檢查對脾臟原發性非霍奇金淋巴瘤的診斷有積極意義、選擇性動脈造影可較早發現病變，最終依賴外科病理檢查診斷。

1965 年由Cupta[6]提出的四條標準為目前廣泛認可的診斷脾臟原發性惡性淋巴瘤的標準。（1）最初的主要臨床癥狀為脾臟腫大、有壓迫癥狀及腹部不適；（2）臨床、生化、血液學及放射學檢查排除了它處有惡性淋巴瘤；（3）手術探查見腫瘤僅限于脾臟，可累及脾門淋巴結，但腸系膜與腹主動脈旁淋巴結無受累；（4）診斷脾臟淋巴瘤后至其它處出現惡性淋巴瘤的間隔時間必須≥6 個月。但因為原發性脾淋巴瘤早期癥狀無特異，患者就診時病期早晚不一，且晚期可出現脾外侵犯。故在該標準的基礎上，80 年代末由Kehoe 與Straus 等[7]人進一步提出：病變首發于脾及脾門淋巴結，可以有少數的腹腔淋巴結、骨髓及肝受累，根據受累部位大小、程度等實際情況推測脾臟為原發灶，即認為原發脾淋巴瘤仍可侵潤至其他部位，只是需根據臨床及檢查確定脾臟為原發灶。與此類似，我國學者張汝鵬[8]認為：只要以脾臟為首發表現,淺表淋巴結不大,剖腹時主要病變在脾臟及脾門淋巴結,其他臟器可能局限受累,即可考慮診斷原發脾惡性淋巴瘤。雖然臨床上以僅有脾臟和脾門淋巴結出現惡性淋巴瘤病變，肝和骨髓可輕度受累，無他處淋巴瘤和白血病作為此病診斷標準，但最后確診依賴于病理診斷。

鑒別診斷：臨床上常需與肝硬化、脾膿腫、脾功能亢進相鑒別。特別是脾臟原發性惡性淋巴瘤在影像學上需與脾血管內皮肉瘤和脾轉移瘤相鑒別。脾血管內皮肉瘤惡性程度極高，常伴腹水，多在腫塊內有出血及鈣化，邊界清晰。增強掃描呈簇狀多發強化。脾轉移瘤常有明確的原發灶及其他器官的轉移表現。

5.脾臟原發性惡性淋巴瘤的治療

治療原則：遵循早診斷及綜合治療的原則。臨床治療仍以手術切除脾臟為主，同時清掃脾門周圍組織及淋巴結，探查腹腔及腹膜后淋巴結，手術后輔以化療或放療的綜合治療方案。

原發性脾臟惡性巴瘤的治療以手術切除脾臟為主要治療方法[9]，并根據腫瘤侵犯的范圍確定具體術式。單純脾臟切除僅適用于Ⅰ期患者，超過Ⅰ期應爭取作聯合臟器切除并清掃相應的淋巴結，并在術后行輔助化療或放療。其預后與組織學類型、分期和治療有密切關系，Ⅰ、Ⅱ期患者生存率高于Ⅲ期患者，整體生存率約50%。Kehoe 等報道切脾后Ⅰ期+Ⅱ期的2 年生存率為71%、5年生存率為43%，Ⅲ期2 年生存率為21%、5 年生存率僅為14%。因此，筆者認為對于確診為脾惡性淋巴瘤患者應盡量行脾切除或臟器聯合切除術。

6.結語

脾臟原發性惡性淋巴瘤的癥狀和體征無特異性,診斷主要依靠B 超、C T 等檢查。脾原發性惡性腫瘤中淋巴瘤最多見，約占70% ～75%[10]。因此，當臨床上遇到無明顯原因的脾臟腫大且無其他原因可導致脾功能亢進時，應聯想到脾臟原發性惡性淋巴瘤的可能。進一步行B 超及C T 等檢查，必要時可行穿刺活檢取得病理依據，為臨床治療提供更多參考，一旦確診應盡快行以手術為主的綜合治療，外科手術既可明確診斷，也有治療的作用。術后合理的輔助化療也是必要的，有助于延長生存期。