甲狀腺良惡性腫瘤患者維生素D 與PTH 及血鈣的相關性研究

張潘英，包 涵，郭海麗，白艷霞（通訊作者）

（1 西安交通大學第一附屬醫院 陜西 西安 710061）

（2 西安市第九醫院 陜西 西安 710054）

隨著醫學研究的不斷發展，甲狀腺良惡性腫瘤的檢出率逐漸上升，甲狀腺癌（TC）作為目前發病率上升最快的實體惡性腫瘤[1]，85%以上為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）。而結節性甲狀腺腫則是最常見的良性甲狀腺結節病變。而作為離甲狀腺距離最近的腺體，甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone,PTH）,其調節骨重建和鈣的平衡,來維持血鈣及血磷的穩定[2]。維生素D 是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，是人體重要的營養物質[3]，其主要作用是通過反饋機制調節血鈣濃度，可以促進小腸粘膜細胞對鈣、磷的吸收和骨質鈣化維持血鈣和血磷的平衡。王巖[4]和盧春燕等[5]關于口服活性維生素D 治療繼發性甲狀旁腺功能亢進的研究表明，予以活性維生素D 口服后，可降低患者血清甲狀旁腺激素。維生素D 與PTH 的關系在繼發性甲狀旁腺功能亢進癥中已基本達成共識，由其所衍生的治療也已形成合理用藥專家共識。為探討在甲狀腺良惡性腫瘤患者中，維生素D 與PTH 及血鈣之間的關系，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—12 月于西安交通大學第一附屬醫院行甲狀腺良惡性腫瘤手術并有明確術后病理診斷的甲狀腺結節患者102 例。其中甲狀腺乳頭狀癌患者82 例（分別為男性24例，女性58例），平均年齡（44.00±11.47）歲；結節性甲狀腺腫患者20 例（分別為男性8 例，女性12 例），平均年齡（49.95±14.98）歲。

1.2 選擇標準

入選標準：術后病理確診甲狀腺良惡性腫瘤；3 個月內未服用影響維生素D 及血鈣水平的藥物；首次行甲狀腺手術。排除標準：患有除甲狀腺外的其他腫瘤；患有慢性腎功能不全；懷孕及哺乳期婦女。

1.3 方法

1.3.1 標本采集 對象禁飲食8 h，安靜休息15 min以上，采集空腹靜脈血4 mL，離心半徑10 cm，3000 r/min離心10 min 后收集血清。

1.3.2 測定方法

采用日立71800 全自動生化分析儀進行檢測，采用電化學發光法檢測血清25-羥基維生素總D3、甲狀旁腺激素水平，采用比色法檢測血清鈣濃度，采用德國羅氏試劑盒，均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。其中血清PTH 正常參考范圍15 ～65 pg/mL，血清鈣離子正常參考范圍2.10 ～2.52 mmol/L。血清25-羥基維生素總D3 正常參考范圍20.0 ～40.0 ng /mL。

1.4 統計學處理

運用SPSS18.0 軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示。對血清鈣離子、25-羥基維生素總D3、PTH 三項指標，先繪制散點圖，明確其隨線性變化趨勢，再進行正態性檢驗，符合正態分布的變量兩兩間做Pearson 相關性分析，不符合正態分布的變量兩兩間做Spearman 秩相關性分析，計算相關系數及相關系數的P值，在所有統計分析中，相關程度看相關系數的大小，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 血清鈣離子平均水平是（2.37±0.16） mmol/L、25-羥基維生素總D3 平均水平是（14.46±5.81） ng/mL、PTH 平均水平是（50.39±16.98 pg/mL）。經正態性檢驗，PTH、25-羥基維生素總D3 服從正態分布，血清鈣離子為非正態分布，見表1。

表1 正態性檢驗

2.2 PTH 與25-羥基維生素總D3 的相關性分析結果見表2，PTH 與25-羥基維生素總D3 呈負向關系，相關系數r=-0.161，P=0.105，相關系數無統計學意義（P＞0.05）。

表2 PTH 與25-羥基維生素總D3 的相關性

2.3 血鈣與PTH 的相關性分析結果見表3，血鈣與PTH 呈正向關系，相關系數r=0.116，P=0.247，相關系數無統計學意義（P＞0.05）。

表3 PTH 與Ca 的相關性

2.4 血鈣與25-羥基維生素總D3 的相關性分析結果見表4，血鈣與25-羥基維生素總D3 呈正向關系，相關系數r=0.144，P=0.148，相關系數無統計學意義（P＞0.05）。

表4 Ca 與25-羥基維生素總D3 的相關性

挑選出25-羥基維生素總D3 ＜20ng/mL 的患者，對血鈣水平和PTH 做相關性分析，結果顯示相關系數r=0.171,P=0.117,相關系數無統計學意義。考慮低水平維生素D 可能并不會反饋性的刺激血鈣及PTH 的變化。就相關系數而言，相較于PTH，血鈣水平與維生素D 關系更密切。結合以上分析，甲狀腺良惡性腫瘤患者血清維生素D與甲狀旁腺激素呈負向關系，但無線性相關；且血鈣、維生素D、甲狀旁腺激素三者之間無線性相關。

3.討論

甲狀腺良惡性腫瘤是發病率最高的內分泌系統腫瘤，有文獻表明[6]甲狀旁腺激素水平高是患分化型甲狀腺癌的高危影響因素，因此研究甲狀旁腺激素與其他可能影響其水平的因素的關系，則顯得尤為重要。

鈣既是重要的傳導介質，也是人體中含量最多的無機鹽組成元素，調節細胞生理功能，參與細胞內信號轉導[7]。血鈣作為電解質通常維持在一個相對穩定的狀態，而低鈣血癥是甲狀腺術后常見的并發癥[8]。丁慧等[9]關于甲狀腺癌根治術后口服鈣劑和維生素D 預防術后低鈣血癥的研究顯示，同時口服維生素D 和鈣劑組較單純服用鈣劑組及非干預組，可顯著提高術后血清鈣離子水平,降低低血鈣的發生率，也間接證明維生素D 與血清鈣離子的正向相關關系。這與本文血鈣與25-羥基維生素總D3 呈正向關系的結論一致。

有研究顯示[10]我國不同地域人群維生素D 水平均有差異，但整體顯示出明顯的缺乏或不足，在骨質疏松癥患者中，無論男性、女性，血清鈣大致正常，其維生素D 與PTH 呈負相關（P＜0.05）。而也有文獻顯示[11]良性原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者血清維生素低于正常人群水平，維生素D缺乏比率較高，血清維生素D 與甲狀旁腺激素、血鈣無線性相關。上述兩個文獻的疾病病種分別骨質疏松癥和良性原發性甲狀旁腺功能亢進癥，研究分析得出兩個不同的結論，其中一個與本文結論一致，因此我們可以考慮維生素D 與PTH 的關系可能與疾病的病種有關，疾病所引起的全身代謝問題可能會影響維生素D與PTH之間的關系。為進一步探討兩者的相關性，可能需要分析各種混雜因素，才有可能得出相對比較可靠的結論。

馮雨來等[12]文獻顯示25-羥基維生素總D3 與PTH負向的關系較為明確及穩定，但這種負相關存在平臺期，平臺期的范圍尚無統一的認定標準。而在其他混雜因素的影響下，25-羥基維生素總D3 與PTH 關系并不明顯，這些因素包括年齡、地區、基礎疾病等。因而，本結論得出甲狀腺良惡性腫瘤患者血鈣、維生素D、PTH 三者之間無線性相關，可能與樣本中患者的生活環境、膳食結構、基礎疾病、運動習慣等混雜因素有關，另外，樣本量的選擇、研究的季節等所造成的偏倚，都有可能干擾結果。因而，對維生素D 和PTH 關系的進一步研究應該分層進行討論，進行更多大樣本的收集，可信性更高的隨機對照試驗進一步證實。