影響血氣分析檢驗結果不準確性的原因分析與質量控制措施

田 敏 周玉琴 毛萬成

貴州省思南縣人民醫院檢驗科 565100

血氣酸堿度分析是重癥醫學科、呼吸內科觀察患者病情變化的常用指標，特別是在疫情防控中對危重癥患者的觀察顯得尤為突出。標本質量對血氣分析結果的準確性有很大影響，與血常規、一般生化檢驗等相比，血氣分析對患者準備、標本采集、運輸均有特殊要求，對標本質量要求更高[1]。本文對我院2017年1月1日—2019年12月31日間住院患者送檢的血氣標本進行不合格情況分析，為確保其檢測結果的準確性，探討質量控制措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月1日—2019年12月31日間住院患者送檢血氣分析標本19 140份，其中檢測失敗和檢測結果與臨床不符樣本1 586份。

1.2 儀器與試劑 ABL-80血氣分析儀，使用配套試劑與耗材。

1.3 方法

1.3.1 實驗室所有操作人員必須經培訓考核合格方可進行儀器操作，標本狀態和檢驗結果通過LIS系統錄入和自動傳輸，不合格標本通過LIS錄入并反饋臨床護士工作站進行處理。

1.3.2 檢測失敗和檢測結果與臨床反饋不符的樣本判定指標：標本凝固、標本為靜脈血、標本有氣泡、標本信息不全或無信息、抗凝劑使用不規范、標本量不足、標本溶血、醫囑錯誤、標本質量不合格未發現、標本檢驗操作不規范、檢測儀器狀態不佳、報告未及時審核等。

1.3.3 通過LIS系統對檢測失敗和檢測結果與臨床反饋不符的樣本進行分析。

2 結果

2.1 不符合樣本統計 2017年1月1日—2019年12月31日間住院患者送檢血氣分析樣本19 140份，不符樣本1 586份，不符合樣本發生率為8.3%。檢驗前、中、后三階段不符樣本分析見表1。

表1 1 586例血氣分析中檢測失敗和檢測結果與臨床不符樣本統計

2.2 1 106例檢驗前不合格標本的原因分析 見表2。

表2 1 106例檢驗前不合格標本的原因分析

3 討論

血氣分析檢測的質量控制是血氣分析檢測結果準確的保證,是正確判斷患者病情的前提。筆者對近3年血氣分析檢測不符樣本統計表明，不符合樣本發生率為8.3%，與國內學者報的不符合樣本發生率7.58%略高[2]，不合格原因分析主要以標本凝固和標本為靜脈血為主，分別占49.6%和29.7%，這說明護理人員對抗凝劑的規范使用，合理選擇采血部位、熟練掌握動脈血采集技術有密切關系。

現臨床多用肝素鈉抗凝,濃度為1 000U/ml[3]。據文獻報道濃度為1 000U/ml的肝素液pH為7.229,有比其他濃度肝素更接近正常人血液pH和良好抗凝效果等優點[4]。但使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會發生稀釋，如果采樣量不足，遺留于注射器內的液體肝素相對更多，稀釋作用就會更大，推薦使用干式(最好是噴霧態) 肝素以確保無稀釋作用干擾結果。采血過程中不可用力抽吸,采血完畢應立即封閉針頭隔絕空氣，并輕輕控動注射器防止血液凝固，一次性穿刺成功與否與血液標本的凝固和氣泡的產生有密切關系。

從表1來看，標本信息不全占不合格標本的7.5%，主要是送檢標本的信息中不注明患者體溫、吸氧情況，文獻資料表明患者體溫高于37℃,每增加1℃,PO2將增加7.2%,PCO2增4.4%,pH降低0.015;體溫低于37℃時,對pH和PCO2影響不明顯,而對PO2影響較顯著。體溫每降低1℃,PO2將降低7.2%[3],這是導致檢測結果與臨床不符的原因。

檢驗前過程的質量控制因涉及因素多，面較廣，特別是近年來各家醫院護理人員流動性大，是否進行及時培訓等這些都是確保檢驗前質量控制好壞的重要環節，相關文獻報道，臨床檢驗結果誤差的60%均來自分析前因素[5]，可見這個環節是最難控制的，我們的資料統計表明:檢驗前不合格標本占比69.7%，與李鐵民等報道[6]的血氣分析儀檢測準確性的分析前因素占74.5%相近，這說明血氣分析檢測誤差的主要根源仍是檢驗前，檢驗前的質量控制急需改善提高。

樣本運送接收不規范，多見于標本采集后集中送檢，且不及時。樣本采集后因紅細胞的代謝作用，會消耗O2、產生CO2,引起氧分壓下降、pH值下降、二氧化碳分壓升高。因此，血氣分析應采樣后立即送檢，一般采集樣本到檢測時間應不超過30min。在樣本運送過程中，常因出現密封橡膠塞脫落，樣本與空氣混合，導致樣本不合格或檢測結果不準確。在標本運送過程中的劇烈抖動，也易導致標本溶血或橡膠塞脫落，存在職業暴露風險。血氣樣本運送最好由護士或經過培訓的護工送檢，接收樣本時檢驗人員應首先要核對患者信息并認真檢查樣本質量。

檢驗中的質量控制又稱檢驗過程的質量控制，檢驗過程涉及樣本質量檢測儀器與試劑、室內質控、實驗室人員操作是否規范熟練等。開始檢測前，檢驗人員必須再次確認樣本有無不合格情況，將樣本充分混勻后，去掉注射器針頭，輕輕打出1～2滴血液,如有大的凝塊此時便可發現,應立即終止檢測，以防儀器進樣通道堵塞，導致該樣本檢測失敗甚至出現儀器管路堵塞的嚴重后果。上機分析前需經兩步混勻樣本:顛倒混勻5次，再在掌心搓動5s再次充分混勻樣本，當混勻不充分或進樣有氣泡時，對氧分壓有很大影響，有文獻報道，1個相對注射器內血量0.5%～1.0% 的氣泡可能造成PO2顯著升高[7]，從本文結果來看，檢驗過程中不合格因素占比26.0%，故實驗室應建立規范化的質量管理體系和標準操作規程,經常進行操作人員的技術操作培訓，注意操作細節，才能降低檢測報告不合格的風險。

檢驗后的質量控制，是指檢測結果的審核、危急值的處理、與臨床的溝通等。值得注意的是，當檢驗結果出現明顯異常時,首先應與臨床及時溝通，了解患者實際情況，避免不合格報告發出。錯誤的結果常常導致臨床對病情錯誤的評估和治療，美國臨床試驗室標準化委員會(CLSI)指出：錯誤的血氣結果永遠比不檢測后果更嚴重。

綜上所述，為保證血氣分析檢驗結果準確性，應時常加強醫護人員的溝通與培訓，規范操作流程，熟練掌握操作技能，強化責任擔當，做好檢驗前、中、后三個環節的質量控制，才能為臨床提供有意義的檢驗結果。