敘事醫學模式在與低學歷癌癥患者溝通中的應用

彭蘭雅，李 建*，陳 雪，肖 陽，劉 敏，劉啟望，冉隆耀，彭 一

（1.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.西南醫科大學，四川 瀘州 646000*通信作者：李 建，E-mail：409891815@qq.com）

癌癥是危害中國居民健康的主要疾病之一[1]。 在臨床實踐中，低學歷癌癥患者因對疾病認識不足，在診斷后往往難以接受，治療依從性差。治療過程中的醫患溝通質效對患者診療配合度具有重要作用。國內調查顯示，我國臨床醫生醫患溝通技能明顯低于發達國家水平[2]。提示醫院管理者需強化醫生提高此方面能力的意識，加強培訓，提高醫患溝通技能水平。“敘事醫學”作為一種新型醫療模式，是由具有敘事能力的臨床醫護人員經“吸收、解釋、回應患者的故事及困境”，為患者提供充滿尊重、共情及生機的醫療護理[3]。“敘事醫學”最早由美國護理教育家提出，目前已廣泛應用于多個國家的護理領域中[4]。近年來，我國醫患溝通的實踐和理論研究引入人文科學的理念，敘事醫學護理模式在醫患溝通中的價值逐漸受到臨床醫護人員的重視[5-7]，但敘事醫學護理模式在低學歷癌癥患者醫患溝通中應用甚少。本研究探討敘事醫學模式在與低學歷癌癥患者醫患溝通中的現實意義和推廣價值。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析2019年3月-2020年4月在四川大學華西醫院住院的低學歷癌癥患者。入組標準：①患者均經病理確診為惡性腫瘤并接受手術及相關化療治療，入組時無嚴重威脅生命健康的并發癥；②對本研究知情同意并自愿參加；③受教育程度為高中及以下，無溝通障礙，無精神病史。排除標準：①正在服用抗精神病藥物者；②不配合本研究或中途退出者；③合并認知障礙者。符合入組標準且不符合排除標準共80例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各40例。

1.2 干預方法

由10名醫護人員組成干預團隊，每組干預團隊包括1名主治醫師、1名護士長和3名責任護士。對照組接受惡性腫瘤的專科常規護理干預：首先由護理人員介紹住院環境和主管醫護人員，并告知患者疾病相關知識、診療目的、并發癥預防、化療藥物副作用和飲食注意事項等。觀察組接受敘事醫學護理模式干預，見表1。兩組患者均連續干預6個月。

表1 敘事醫學護理模式

1.3 評定工具

采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）評定患者的焦慮抑郁情緒。SAS和SDS均包括20個條目，采用1～4分4級評分，各條目評分之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數部分為標準分。界值分別為50分、53分，評分越高，焦慮和抑郁情緒越嚴重。

采用Morisky用藥依從性問卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8）評定患者的服藥依從性，該問卷共8個條目，滿分為8分，評分＜6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性好。

采用社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）評定兩組患者社會支持度。SSRS共10個條目，包括客觀支持、主觀支持、對支持的利用度三個維度，總評分40分，評分越高表明社會支持度越高。

采用自擬疾病掌握與認知狀況調查表評定兩組患者對疾病掌握與認知狀況。信度=0.796，效度=0.813。

1.4 評定方法

于干預前和干預后對兩組患者進行SAS、SDS、SSRS和自擬疾病掌握與認知狀況調查表評定；于干預后進行MMAS-8評定。研究團隊統一培訓，考核上崗，嚴格執行調查流程，做好溝通落實知情同意，一對一面訪采集量表信息。施測時間約30 min，當場回收，問卷回收率為100%，經驗證均為有效問卷。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0進行統計分析。SAS、SDS和SSRS 評分等符合正態分布的計量資料以（±s）表示，服藥依從性、疾病知識掌握率、認知行為良好率等計數資料以［n（%）］表示。兩組評分比較采用t檢驗，組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者一般資料

兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組SAS和SDS評分比較

干預前，兩組SAS和SDS評分比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組SAS和SDS評分均低于干預前（t觀察組=38.930、37.485，t對照組=28.858、26.742，P均＜0.05），且觀察組SAS和SDS評分均低于對照組（t=7.493、8.314，P均＜0.01）。見表2。

表2 兩組SAS和SDS評分比較（±s，分）

表2 兩組SAS和SDS評分比較（±s，分）

注：SAS，焦慮自評量表；SDS，抑郁自評量表；與干預前比較，aP＜0.05

組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）SAS評分干預前54.89±5.56干預后28.76±2.93a SDS評分干預前56.88±5.76干預后30.12±3.27a t P 54.92±5.47 0.024 0.981 34.25±3.59a 7.493＜0.010 56.94±5.71 0.047 0.963 36.75±3.84a 8.314＜0.010

2.3 SSRS評分比較

干預前，兩組SSRS各維度評分及總評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組SSRS各維度評分及總評分均高于干預前（P均＜0.05），且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組SSRS評分比較（±s，分）

表3 兩組SSRS評分比較（±s，分）

注：SSRS，社會支持評定量表；與干預前比較，aP＜0.05

干預后30.74±3.16a 27.90±2.81a 4.248＜0.010組 別觀察組（n=40）對照組（n=40）t P客觀支持干預前5.69±0.63 5.71±0.59 0.147 0.884干預后9.12±0.95a 8.67±0.88a 2.198 0.031主觀支持干預前8.14±0.86 8.19±0.82 0.266 0.791干預后12.43±1.35a 10.29±1.18a 7.548＜0.010對支持的利用度干預前6.13±0.65 6.18±0.63 0.349 0.728干預后9.22±0.95a 8.96±0.93a 2.664 0.009總評分干預前19.95±2.03 20.04±2.16 0.192 0.848

2.4 對疾病知識掌握及認知行為比較

干預前，兩組疾病知識掌握率和認知行為良好率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組疾病知識掌握率、認知行為良好率均較干預前高（P均＜0.05），且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組對疾病知識掌握及認知行為情況比較［n（%）］

2.5 兩組服藥依從性比較

干預后，觀察組服藥依從性好18例（45.00%）、中等15例（37.50%）、差7例（17.50%）；對照組分別為11例（27.50%）、14例（35.00%）、15例（37.50%）。觀察組服藥依從率高于對照組，差異有統計學意義（82.50%vs.62.50%，χ2=4.012，P=0.045）。

3 討 論

本研究顯示，干預后觀察組SAS和SDS評分均低于對照組，與已有研究結果一致［8］，表明敘事醫學模式干預應用于低學歷癌癥患者相比于常規護理模式更能減少患者的負性情緒，調節患者心理適應能力。癌癥的診斷給低學歷患者帶來強烈的生命危機感。雖然診療水平在不斷提高，但客觀醫療技術的發展不能替代情感支撐。在敘事醫學模式中，敘事始于關注，經由再現而強化，可喚起醫者的惻隱、悲憫之心，提高醫者共情能力，構建醫患情感-命運共同體［9-10］，通過敘事，患者的負性情緒得以宣泄，治療意愿也傳達給醫生，在相互溝通中，醫患關系得到了改善，醫患溝通經由雙方的敘事達成了一致，即實現了歸屬，因此患者情緒改善較好［11-12］。

良好的醫患溝通有助于提高患者治療依從性，加深醫生對患者的總體認知，為患者帶來更積極的治療信號。王玲等［13］認為，敘事醫學模式干預有助于提高患者治療依從性。本研究中，干預后觀察組服藥依從性高于對照組，表明敘事醫學模式干預有利于提高低學歷癌癥患者治療依從性。經敘事醫學模式干預，醫患雙方變得自律且相互尊重，更有利于醫生在后期治療中根據患者具體情況予以個體化的治療，并借助家庭與社會力量對患者遵醫行為起到幫助和監督作用，最終提升患者對治療與護理的依從性［14-15］。

干預后觀察組SSRS評分高于對照組。在敘事醫學模式干預下，醫護人員對患者做針對性的事件分享，使患者消除負面情緒，并指導患者向家庭、醫院及社會團體尋求幫助，同時也鼓勵患方參與診療決策和護理行為，因此，患者的社會支持度得以提高［16-17］。

本研究中，干預后觀察組對疾病知識掌握率和認知行為良好率高于對照組，與既往研究［18-19］結果一致。在敘事醫學模式干預中，醫務人員需學會觀察患者的手勢、坐姿、面部表情、言語，甚至沉默，重視并聆聽患者的敘事，發現患者隱藏的真實情況，傾聽的同時，也是醫生予以患者幫助的時刻，且可激發共情。對于臨床工作者而言，共情是一種決定性的技能，以確保醫生以一種更為完整的方式完成對患者的照護，幫助患者最大程度地恢復到健康狀態［20-21］。

綜上所述，敘事醫學模式干預應用于低學歷癌癥患者中可明顯改善患者的負性情緒，提高治療依從性、社會支持度和對疾病的認知度。本研究也存在一定局限性，如研究樣本量小且為單中心研究，后期值得進一步擴大樣本量并開展多中心研究。