威廉姆斯生活技能訓練在伴非自殺性自傷行為青少年抑郁癥患者中的應用

朱 萍，朱 峰，季彩芳，孔凡貞，杜 俠，吉 封，吳 菊，陸心傳

（蘇州市廣濟醫院，江蘇 蘇州 215137*通信作者：朱 峰，E-mail：zf5610@126.com）

在如今倡導維護全生命周期健康的時代，人類對健康的關注已從個體出生擴展到生命結束。我國學者把年齡11～18歲的人群劃分為青少年［1］。有研究指出，抑郁癥以及抑郁癥狀已成為青少年最常見的心理健康問題［2］，抑郁癥是青少年自殺的主要危險因素［3］。Meta分析顯示，抑郁癥與非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）之間存在相關性［4］。NSSI是指在沒有自殺意圖的情況下蓄意傷害自己的身體，并且不被社會所接受的行為，常見的NSSI行為有切割、灼傷、刺傷、擊打、過度摩擦等［5］。Plener等［6］對NSSI行為與蓄意自傷的縱向研究顯示，NSSI通常首發于青春早期至中期，并在整個生命周期內反復發生，與自殺企圖和成年后的自殺行為密切相關。

目前關于有效治療青少年NSSI行為的精神科藥物的證據依然不足［7］。《中國抑郁障礙防治指南》第二版中提到，心理治療適合不同嚴重程度的青少年抑郁癥患者，能改善其抑郁癥狀，降低自殺率，減少功能損害［8］。在20世紀70年代末，西方發達國家發展了一項心理社會干預的行為-認知模式，即生活技能訓練（Life Skills Training，LST），LST在預防青少年酒精、煙草、藥物成癮［9-10］及解決性相關問題［11］、預防艾滋病［12］等方面，均有一定效果。隨著LST的不斷運用和發展，美國杜克大學精神醫學和心理學教授Williams博士在此基礎上發展出威廉姆斯生活技能訓練（Williams Life Skills Training，WLST）［13］，從自我察覺、做決定及戰勝自我等方面緩解機體對壓力的反應，發揮個體主觀能動性，增強自我效能感，優化個體調節情緒的能力［14］。針對目前青少年抑郁癥發病率呈逐年上升趨勢以及NSSI行為的嚴重危害性，本研究在伴有NSSI行為的青少年抑郁癥患者中開展WLST，探究其應用效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月-6月在蘇州市廣濟醫院兒少精神科住院的青少年抑郁癥患者為研究對象。入組標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）抑郁癥診斷標準，并由兩名主治及以上醫師進行診斷；②經青少年非自殺性自傷行為問卷調查存在非自殺性自傷行為者；③年齡11～18歲；④抗精神病藥限制在奧氮平、喹硫平，抗抑郁藥限制在舍曲林、艾司西酞普蘭；⑤患者及監護人知情同意。排除標準：①伴有智力發育遲滯者；②伴有木僵癥狀者。剔除標準：①研究期間發生嚴重軀體疾病轉院者；②患者及監護人要求出院者；③研究期間重復入院者。共納入患者88例。按入院順序編號，奇數者為對照組，偶數者為干預組，每組各44例。其中對照組有1例患者因嚴重肝功能異常轉外院治療剔除，干預組有2例因患者及監護人要求出院剔除，實際對照組43例，干預組42例。本研究獲得蘇州市廣濟醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 干預方法

所有患者均接受為期4周的常規青少年抑郁癥疾病護理，干預組在此基礎上接受WLST。WLST以小組為單位進行團體訓練，每組6～8人。每周兩次，每次1小時，共8次訓練。通過集體授課進行內容講解、觀看視頻、模擬場景訓練、小組討論、布置家庭作業培訓患者10項技能，具體訓練內容安排見表1。每次培訓后要求患者結合講課理論和微課視頻等反復練習、鞏固效果。所有訓練由經過統一培訓的、工作10年以上的高年資護士完成。

表1 威廉姆斯生活技能訓練內容

1.3 評價工具

采用自編一般資料問卷收集患者的性別、年齡、受教育程度、學習成績、家庭支持、人際關系。

采用漢密爾頓抑郁量表17項版（Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17）評定患者抑郁狀態。該量表大部分條目采用0～4分5級評分法：0分表示無，1分表示輕度，2分表示中度，3分表示重度，4分表示極重度。少數條目采用0～2分3級評分法。評分越高，抑郁程度越嚴重。以HAMD-17評分減分率評定療效：減分率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。HAMD-17評分減分率≥50%為有效。

采用一般自我效能感量表（General Self-Efficacy Scale，GSES）評定患者的自我效能感。GSES由王才康等［15］編制，共10個條目，采用李科特4級評分，各條目得分之和除以10即為量表評分，評分越高，表明自我效能感越強。

青少年學生生活滿意度量表由張興貴等［16］于2004年編制，該量表以Huebner1994年編制的青少年多維生活滿意度量表為基礎，主要反映與青少年學生學習和生活有關的內容。該量表為自評量表，共36個條目，包括友誼、家庭、學業、自由、學校和環境6個維度，采用1～7分7點評分，評分越高，滿意度越高。

1.4 評定方法

兩組在入院時填寫一般資料問卷，并于入院時和出院時接受HAMD-17、GSES、青少年學生生活滿意度量表評定。由兩名經過一致性培訓的高年資護士擔任主試，在病區心理治療室進行量表評定。量表評定耗時約30 min。一致性評檢驗Kappa值=0.648。

兩組患者住院期間評定NSSI行為發生率：NSSI行為發生率=實際發生NSSI行為的人數/該組患者總人數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0進行統計分析。計數資料以［n（%）］表示，采用獨立樣本四格表非連續性校正的χ2檢驗；正態分布的計量資料以（±s）表示，組內比較采用單一樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料

對照組43例，其中女性20例，男性23例，年齡11～18歲［（15.73±3.68）歲］；干預組42例，其中女性22例，男性20例，年齡11～18歲［（16.03±4.08）歲］。見表2。

表2 研究對象一般資料［n（%）］

2.2 兩組HAMD-17、GSES、青少年生活滿意度量表評分比較

入院時，兩組HAMD-17、GSES和青少年生活滿意度量表評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）。出院時，干預組HAMD-17評分低于對照組，GESE和青少年生活滿意度量表評分高于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.01）；兩組HAMD-17評分均低于入院時，GESE和青少年生活滿意度量表評分高于入院時，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。見表3。

表3 兩組HAMD-17、GSES、青少年生活滿意度量表評分比較（±s，分）

表3 兩組HAMD-17、GSES、青少年生活滿意度量表評分比較（±s，分）

注：HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版；GSES，一般自我效能感量表；aP＜0.01

組 別干預組（n=42）對照組（n=43）HAMD-17評分入院時26.40±6.26 25.35±5.38-0.834 0.406 t t t-12.540a-5.256a 11.300a 10.690a-32.840a-21.220a t P出院時10.86±3.59 14.28±4.10 0.851＜0.010 GSES評分入院時20.93±6.03 21.09±4.03 0.148 0.883出院時33.43±2.31 25.33±3.41-12.809＜0.010青少年生活滿意度量表評分入院時95.71±9.98 92.37±8.23-1.670 0.980出院時188.21±15.18 168.19±21.94-4.883＜0.010

2.3 兩組NSSI行為發生情況及HAMD-17評分減分率比較

住院期間，干預組NSSI行為發生率低于對照組，差異有統計學意義（14.29%vs.46.51%，χ2=11.702，P=0.001）。出院時，干預組HAMD-17評分減分率高于對照組，差異有統計學意義（74.15%vs.58.86%，χ2=75.990，P=0.013）。

3 討 論

本研究結果顯示，伴有NSSI行為的青少年抑郁癥患者在接受常規抑郁癥疾病護理聯合WLST干預后，患者NSSI行為發生率降低，抑郁嚴重程度、自我效能感和生活滿意度均較治療干預前改善，且效果優于僅接受常規抑郁癥疾病護理者，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。研究顯示，WLST有助于改善手術室護士知覺壓力與壓力反應，提高其自我效能感和正性情緒體驗，降低心身疾病患者的焦慮抑郁情緒、憤怒和敵意等［17-19］。本研究中，患者通過WLST學會了正確認識問題，分析事件、感受、情緒、行為之間的聯系，發掘適應不良的負性自動思維和不良認知，從而主動調整狀態。同時運用放松技能緩解情緒，調整不適應行為。WLST教會患者在人際交往中學會共情，更多地站在他人的立場看問題、為他人著想。辨識正面行為與負面行為，減少或避免負性行為的發生，建立良好的行為模式，產生更多積極情緒，從而緩解抑郁情緒。

研究顯示，增加學生積極情緒體驗，培養人際交往能力，有助于提升其生活滿意度［20-21］。本研究中，青少年抑郁癥患者通過WLST學會了預防性處理壓力的技能。通過解決問題的五個步驟，其應對問題的能力得以提高，學會了傾聽與表達，建立良好的人際交往模式。在遇到挫折時，冷靜分析具體事件情境，明確是克服壓力、改變外界影響，還是改變自己的認知、適應調整，從多維度思考解決問題的方法，而不是一貫地被動接受或放棄甚至極端行事，能按自己的意愿在輕松的情緒下采取積極有效的方法處理問題，增強了自我效能感，減少了NSSI行為的發生，提高了生活滿意度。

另有研究顯示，伴NSSI行為的青少年抑郁癥患者的沖動水平高于不伴NSSI行為者，NSSI會加重患者的精神癥狀［22］。因此，提高青少年對NSSI的認識，鼓勵并提倡積極的應對方式，摒棄消極的應對方式，對NSSI的防控具有重要意義。生活技能訓練可以幫助患者學會關注自己的想法和感覺，增強自我意識，提高自我效能感，幫助患者克服壓力戰勝自我，指導患者如何采取行動解決問題，如何積極預防壓力并建立良好的人際關系，減輕抑郁情緒，減少NSSI行為的發生。

本研究的不足之處在于樣本量偏小，后期應擴大樣本量，對可能影響NSSI行為發生的因素進行研究，進一步提高對伴NSSI行為的青少年抑郁癥患者的護理質量。