兒童肘關節周圍骨折術后持續靜態牽伸護理訓練的臨床效果觀察

占妍 徐勤容 邵麗珍 占允中 劉炳勝

兒童肘關節周圍骨折主要包括肱骨髁上骨折、肱骨遠端全骺分離、肱骨內外髁骨折、肱骨髁間骨折、肘關節骨折脫位等多種骨折類型，其發生率居于兒童關節骨折之首[1]。目前對此類骨折主要采用開放或者閉合復位克氏針內固定[2]。由于兒童肘關節的解剖特點及內固定方式等原因，術后需要石膏外固定4周以維持骨折端的穩定。長時間的石膏固定制動限制了關節活動，容易發生肘關節粘連和關節肌肉攣縮，從而造成關節功能障礙，因此，需盡早進行關節康復訓練[3]。臨床常規開展的早期被動護理訓練易造成手術部位腫脹、疼痛加劇與骨折端移位的風險，并可能造成內固定松動以及針尾部感染等并發癥[4]。持續靜態牽伸（static progressive stretch，SPS）訓練是利用組織的蠕動效應和應力松弛特性，通過非暴力的、持續的靜態牽伸作用，來實現關節活動度的增加，能最大限度地減少因治療導致的肘關節局部二次損傷[5]。基于患兒年齡段的特殊性以及加速康復外科理念，本研究對在衢州市人民醫院接受手術治療的44例肘關節周圍骨折患兒術后行SPS護理訓練，觀察并分析該護理訓練方式對患兒術后關節功能恢復的情況，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年7月至2020年7月在本院接受開放或閉合復位克氏針內固定治療的肘關節周圍骨折患兒87例。納入標準：（1）無合并外傷及其他部位嚴重軟組織損傷或骨折；（2）神志意識清楚。排除標準：（1）同側有既往手術史；（2）血管損傷，影響功能康復。采用隨機數字表法將87例患兒分為觀察組44例和對照組43例。觀察組男 25例，女 19例；年齡 2～13（7.36±2.38）歲；骨折部位：肱骨髁上骨折30例，肱骨外側髁骨折3例，肱骨外髁骨折、肱骨內髁骨折、肱骨髁間骨折、尺骨鷹嘴骨折各2例，肱骨遠端全骺分離、橈骨頸骨折、肘關節骨折脫位各1例；損傷至就診時間為2～7（4.3±2.1）d；住院時間為7～14（9.47±2.19）d。對照組男22例，女21例；年齡3～13（7.29±2.43）歲。骨折部位：肱骨髁上骨折25例，肱骨外側髁骨折4例，肱骨遠端全骺分離3例，肱骨外髁骨折、橈骨頸骨折、尺骨鷹嘴骨折、肱骨髁間骨折各2例，肱骨內髁骨折、肘關節骨折脫位、尺骨冠狀突骨折各 1例；損傷至就診時間為 2～6（4.2±2.6）d；住院時間為7～14（9.25±2.17）d。兩組患兒性別、年齡、骨折部位、損傷至就診時間和住院時間比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后即由主管護師與醫師配合引導患兒實施輕微手指伸展活動，如握拳，30～50次/d。術后3 d主管護師協助患兒進行腕、肘關節被動屈伸活動，1次/d，每次5下。術后7 d根據疼痛情況逐漸增加活動頻率和次數，進行前臂被動旋前、旋后訓練，訓練結束后繼續實施石膏外固定。術后14 d手術切口愈合拆線，增加被動肘關節屈伸活動和前臂旋前、旋后訓練次數，3次/d，每次10下，繼續實施石膏外固定至術后3周。術后4周拔除克氏針并進行不負重的主動運動如拿筷子、擰毛巾、旋轉門手柄等。

1.2.2 觀察組 術后即進行與對照組相同的輕微手指伸展活動；術后4～14 d去石膏進行SPS護理訓練。具體牽伸方法：患兒坐位或仰臥位上肢輕度外展，前臂旋前中立位，在醫師的配合下主管護師對掌提拉患兒前臂，利用患肢的自身重力牽伸肘關節，同時進行前臂旋前、旋后鍛煉，3組/d，分早、中、晚實施，每組1～2 min。該技術的實施根據患兒個體耐受情況循環練習，以不引起患兒生理、心理抵觸或明顯疼痛為原則，逐漸增加牽伸時間。訓練結束后繼續石膏固定。術后14 d在SPS護理訓練下進行適當的抖動，3組/d，每組5～10下，以促進粘連松解；同時對肘關節首次實施被動屈伸活動及前臂旋前、旋后訓練，并練習肩關節前屈、后伸、外展、內收及小范圍旋轉運動。術后3周拆除石膏，要求患兒被動訓練與主動訓練相結合，進行前臂旋轉功能及肘關節屈伸功能鍛煉，3組/d，每組10～15下，并逐漸增加頻率與強度。術后4周護理訓練措施與對照組相同。術后護理訓練均由中級以上的骨科專科護師負責實施，出院后的護理訓練由骨科專科護理門診負責實施、隨訪與記錄，無失訪病例。

1.3 觀察指標

1.3.1 術后1、7、14 d疼痛程度評價 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）。根據分值將疼痛分為4級，0分：無痛，無任何疼痛感覺；1～3分：輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6分：中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10分：重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活；分值越大，疼痛越嚴重。

1.3.2 術后1、7、14 d腫脹程度評價 比較兩組患兒護理訓練后肢體腫脹程度。0級：患者皮膚正常無腫脹；Ⅰ級：患者皮膚跟正常皮膚相比腫脹，但依舊存在皮紋；Ⅱ級：患者皮膚跟正常皮膚相比腫脹、皮紋消失、溫度升高；Ⅲ級：患者皮膚腫脹并發亮、皮紋消失，溫度升高明顯并出現張力性水皰[6]。

1.3.3 術后4、8周肘關節活動度(range of motion，ROM)評價[7]術后4、8周分別測量評估肘關節屈伸及前臂旋轉ROM。

1.3.4 術后12周肘關節功能優良率評價 判斷優良率的標準[8]：優，患兒肘關節屈伸活動尚不自如，受限制程度＜5°；良，患兒肘關節屈伸活動受限制程度在5°～10°；可，患兒肘關節屈伸活動受限程度在10°～15°；差，患兒肘關節屈伸活動受限程度較大，患兒骨折恢復效果差。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。

1.3.5 術后并發癥發生率比較 比較兩組患兒術后內固定松動、針尾部皮膚感染發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用x2檢驗；等級資料組間比較采用Willcoxon符號秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒VAS評分比較 術后7 d觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患兒術后1、14 d VAS評分比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患兒肢體腫脹程度比較 術后7 d觀察組患兒肢體腫脹程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患兒術后1、14 d肢體腫脹程度比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患兒肢體腫脹程度比較[例（%）]

2.3 兩組患兒肘關節ROM比較 觀察組患兒術后4、8周肘關節屈伸ROM、旋轉ROM均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患兒肘關節ROM比較（°）

2.4 兩組患兒肘關節功能優良率比較 術后12周兩組患兒肘關節功能優良率比較差異無統計學意義（x2=3.651，P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患兒肘關節功能優良率比較[例（%）]

2.5 兩組患兒術后并發癥發生率比較 兩組患兒術后內固定松動、針尾部皮膚感染發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；但觀察組患兒術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表5。

表5 兩組患兒術后并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

兒童肘關節周圍骨折是臨床中常見的骨折。肘關節骨折端不穩定，需采用石膏外固定制動，易導致關節僵硬，因此需要進行早期康復訓練促進患肢功能恢復。目前，有關早期被動關節訓練的文獻較多，其中有建議術后3、5 d以及兩周后進行被動護理訓練的報道[7-8]，但缺乏統一的康復護理訓練時機的選擇和具體的操作方法與方式。

術后不恰當的護理訓練會加重局部腫脹并延長腫脹消退時間。術后1～14 d為創傷炎性反應期，此期滲血、腫脹、疼痛較重。如采取被動護理訓練，將進一步加重組織創傷炎性反應，增加關節囊攣縮及肌腱粘連、發生筋膜間室綜合征的風險[9]。另外，早期被動護理訓練易造成手術內固定松動或斷裂以及針尾部皮膚感染[10]；同時加重術后疼痛，使患兒產生抵觸心理，降低訓練的配合度。因此，被動護理康復訓練應在術后14 d腫脹消退期介入[11-12]。

SPS護理訓練是近年來發展的新技術[6]，該技術特點是利用組織的蠕動效應和應力松弛特性，通過非暴力的、持續的靜態牽伸作用來實現關節ROM的增加，最大限度地減少因治療導致的肘關節局部二次損傷。目前已經在腦卒中引起的上肢屈肌攣縮康復肘關節功能恢復中進行應用，并取得較好的臨床應用效果。由此啟發筆者將SPS護理訓練用于兒童肘關節周圍骨折術后4～14 d的早期護理康復訓練中。觀察組患兒術后4～14 d于早、中、晚各階段應用SPS護理訓練。結果顯示觀察組患兒術后4、8周肘關節屈伸ROM、旋轉ROM均高于對照組，術后并發癥總發生率低于對照組。提示術后早期進行SPS護理訓練可以降低肘關節疼痛，減少或避免患兒術后肌肉萎縮、關節僵硬及并發癥的發生。早期訓練應謹慎規范，遵循主動與被動相結合、循序漸進的原則。同時SPS護理訓練應在醫師的配合下進行，并對訓練次數、訓練總量和訓練幅度進行標準化以達到最佳訓練效果。