距腓前韌帶和跟腓韌帶解剖重建腓骨止點的解剖學研究

董伊隆 錢約男 李一民 張俠 蔡春元

踝關節扭傷是最常見的足踝運動損傷，其中內翻位踝關節扭傷最為常見，約占踝關節扭傷的85%以上[1]。在內翻位踝關節扭傷中，最容易損傷距腓前韌帶（anterior talofibular ligament，ATFL），其次是跟腓韌帶（calcaneofibular ligament，CFL），大約5%患者存在ATFL聯合CFL損傷[2]。隨著運動醫學的發展，有學者認為當ATFL聯合CFL損傷患者保守治療失敗時，需考慮進行韌帶修復或重建手術，以此恢復踝關節正常的解剖結構，從而達到恢復踝關節功能的目的[3]。ATFL聯合CFL一期解剖重建手術要求精確的韌帶解剖學數據，而目前關于上述韌帶重建的解剖學研究不多。因此，本研究旨在通過對踝關節標本ATFL和CFL的精細解剖，明確ATFL和CFL在腓骨側止點的關系，獲取詳細的解剖學數據，從而為ATFL和CFL一期聯合重建提供解剖學依據。

1 材料和方法

1.1 實驗標本 采用27例成人尸體踝部標本，保留踝關節上方至少20 cm以及完整足部。本研究所有尸體標本均由溫州醫科大學解剖教研室提供，標本部分曾用于內踝解剖研究，但其外踝處關節囊、韌帶及軟組織完整。排除畸形、骨折、發育未完全及退行性病變。標本中男11 例，女 16 例；年齡 22～71（41.6±18.3）歲；左側踝部標本9例，右側踝部標本18例。

1.2 實驗儀器 踝關節固定器（自制）；醫用解剖工具，包括手術刀、血管鉗、組織剪、拉鉤、鑷子等（蘇州青牛醫療器械有限公司）；數顯游標卡尺（精確度0.01 mm，桂林廣陸數字測控股份有限公司）；量角器（精確度1°，桂林廣陸數字測控股份有限公司）；DSC-WX350數碼相機（日本SONY公司）；Photoshop圖形智能處理軟件（美國ADOBE SYSTEMS INCORPORATED公司）。

1.3 方法

1.3.1 大體標本的解剖學觀察和測量 保持室溫25℃，提前半天踝關節標本解凍，將踝關節均處于中立位進行解剖。外踝處弧形切口切開皮膚，鈍性剝離皮下組織。尋找外側支持帶并切斷，切除脂肪及底下的關節囊，切開關節囊，完整顯露ATFL。拉鉤顯露外踝后下方，切開腓骨長短肌腱腱鞘，并拉開腓骨長短肌腱，完整顯露CFL。測量并記錄大體標本、ATFL和CFL的形態參數，包括ATFL和CFL的分束情況、長度的測量。

1.3.2 ATFL和CFL腓骨側止點的暴露 在踝關節標本分離出ATFL和CFL，沿著韌帶仔細向腓骨骨面方向做鈍性分離，分離過程中，注意保護韌帶附著區的完整。分離至韌帶骨面接觸區時，用記號筆標出韌帶附著范圍，緊貼骨面將韌帶切除，標出韌帶附著區的幾何中心點（ATFL和CFL附著區為一近似的橢圓形，將其最長軸與最短軸的交點確定為其附著區的幾何中心），見圖1。

圖1 距腓前韌帶（ATFL）和跟腓韌帶（CFL）腓骨側的附著區

1.3.3 ATFL和CFL腓骨側止點的解剖學測量 測量ATFL和CFL腓骨附著區的長軸和短軸。踝關節取標準側位，以外踝尖部為原點，建立X、Y垂直坐標軸，Y軸沿著腓骨長軸，X軸垂直腓骨長軸，坐標軸平面垂直于地面，定義沿腓骨長軸為遠近方向，垂直腓骨長軸為前后方向。規定正值為近端和前方，負值為遠端和后方。測量ATFL和CFL的腓骨解剖中心點在坐標軸的位置。并測量ATFL、CFL和腓骨尖之間的距離，見圖2。所有的標本解剖測量均由同一位操作者完成，所有的解剖學數據測量均由另一位獨立的觀察員完成，均測量3次，取3次測量數據的平均值。

圖2 外踝尖部為原點建立XY垂直坐標軸，測量距腓前韌帶（ATFL）和跟腓韌帶（CFL）解剖止點中心點的坐標

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件。計量資料以表示，計算坐標的變異系數（CV），CV=s/x。

2 結果

2.1 大體形態數據 ATFL大體近似長方體，起自外踝前緣，向前近似平行走形，止于距骨頸外側面。取足中立位時，ATFL走形為前內方向，其外形扁平。27例標本中有15例ATFL分兩束。韌帶的兩束有部分重疊，中間可見小血管及結締組織。上下兩束走行基本一致。另有12例為單束。ATFL長度為（20.31±3.12）mm。CFL大體近似圓柱體，起自外踝前緣，向后傾斜走形，止于跟骨外側壁。取足中立位時，CFL走形為后下方向。27例標本中CFL均為單束。CFL長度為（32.83±8.19）mm。

2.2 腓骨側數據起止點 所有標本上ATFL腓骨附著區與CFL腓骨附著區足印區相互融合的，部分標本中發現CFL的中心點位于ATFL的足印區內，同時部分ATFL的中心點位于CFL的足印區內，甚至部分標本中CFL足印區與外踝尖重疊。ATFL腓骨附著區為一近似的橢圓形，腓骨側止點長軸為（8.83±1.82）mm，短軸為（3.12±0.49）mm，ATFL腓骨附著區中心點至腓骨尖端的距離為（14.22±2.87）mm。其在坐標軸的位置：近端（3.99±1.49）mm，CV 為 37.34%；前方（8.22±3.52）mm，CV為42.82%。CFL腓骨附著區為一近似的橢圓形，腓骨側止點長軸為（5.15±0.54）mm，短軸為（2.78±0.71）mm，CFL腓骨附著區中心點至腓骨尖端的距離為（4.81±0.82）mm。CFL腓骨附著區中心點與ATFL附著區中心點之間的距離為（5.57±1.80）mm。其在坐標軸的位置：近端（2.87±1.21）mm，CV 為42.16%；前方（2.08±1.34）mm，CV為64.42%。

3 討論

ATFL和CFL重建手術包括解剖重建和非解剖重建，非解剖重建存在諸多弊端，一是犧牲腓骨短肌腱進行肌腱轉位，而腓骨短肌腱本身就是外踝動態穩定的重要結構[4]；二是非解剖重建無法恢復患者踝關節正常的運動軌跡，更易出現踝關節骨性關節炎。故目前運動醫學的主流意見為解剖韌帶重建，而解剖重建對韌帶的走形、止點等解剖學數據要求高，因此，本研究對ATFL和CFL在腓骨側的附著區進行解剖學研究，目的是使用人體踝關節標本來評估ATFL和CFL解剖重建中ATFL和CFL骨隧道碰撞的風險。基于兩骨隧道緊密接近，目前有必要對ATFL和CFL腓骨側止點兩者間關系進行解剖學研究。

目前對于ATFL和CFL的解剖研究較多，對于ATFL的分束情況爭論較多。國內的實用解剖學圖譜未提及ATFL存在分束變異[5]，但國外較多的解剖學研究發現ATFL存在分束并且變異情況多，其束支的數目從1～3支不等[6-8]。Matsui等[9]將16篇關于ATFL分束的解剖學文獻進行薈萃分析，發現ATFL單束占61.6%，兩束占35.7%，三束占2.7%。而在本研究中，單束占44.44%（12/27），兩束占 55.56（15/27），三束 0例。本研究 ATFL分束情況與薈萃分析的結果不一致，可能與本研究的樣本數量有限有關，同時說明ATFL分束變異性大。但是Van den Bekerom等[10]研究證實ATFL腓骨側附著區面積與其是否分束以及分束的數量不存在關聯，并進一步提出ATFL韌帶是否分束和分束的數量同韌帶的功能無關。目前臨床上，ATFL重建均采用單束重建，并沒有采用兩束、甚至多束的重建。并且本研究發現，無論ATFL為單束，還是兩束，其在腓骨附著區都融為一體，故對于ATFL解剖重建建立單骨道即可。相較于ATFL束支變異大，CFL束支很少變異。Edama等[11]解剖研究發現雖然CFL同腓骨縱軸的夾角存在較大變異情況，但未發現CFL有分束。這和本研究結果一致，本研究所有標本中未發現CFL存在分束變異。

臨床上解剖重建ATFL和CFL，骨隧道鉆取直徑的選擇取決于移植物的直徑，而移植物直徑則取決于其原韌帶附著區的面積。目前臨床上一般鉆取的骨隧道直徑為5 mm左右[12-14]。而本研究所有的標本中均發現ATFL和CFL在遠端腓骨前緣的足印區是相互融合的，部分標本中發現CFL的中心點位于ATFL的足印區內，同時部分ATFL的中心點位于CFL的足印區內，甚至部分標本中CFL足印區與腓骨尖端重疊。同時以變異度衡量ATFL和CFL腓骨止點相對穩定性，發現ATFL和CFL腓骨止點在坐標軸中的CV非常大，其結果與Wenny等[15]研究結果一致。說明在腓骨遠端狹窄的骨面上，ATFL和CFL的附著區不僅相互重疊融合，而且變異程度非常大。本研究發現CFL腓骨附著區中心點與腓骨尖的距離為（4.81±0.82）mm，而腓骨隧道直徑為5 mm，故解剖重建時，為避免腓骨尖端的骨折爆裂，應將骨道中心點稍向上移位，并以更加傾斜于腓骨長軸的角度鉆孔。而CFL與ATFL中心點的距離僅為（5.57±1.80）mm，為避免2個隧道相互干擾，建議在擴大骨道時，先術中C型臂X線機監視下進行骨隧道的確認。

本研究發現ATFL、CFL的腓骨側附著區解剖中心點位置CV較大，同時國人腓骨遠端相較于歐美人種偏小，加上本研究結果發現ATFL附著中心點、CFL附著中心點和外踝尖部3個解剖點的位置相距過近。因此，解剖重建腓骨側鉆取骨隧道時，需要避免ATFL、CFL兩隧道因距離過近而出現隧道碰撞，也需要避免隧道離外踝尖部過近導致外踝尖部爆裂骨折。臨床一期解剖重建時，術前應做個體化準備，建立腓骨兩隧道時應注意距離，以防止兩隧道碰撞而導致手術失敗。

本研究對于ATFL、CFL的腓骨側附著區的解剖進行了研究，同時進一步測量了ATFL、CFL的腓骨側附著區中心點的距離，為臨床解剖重建ATFL、CFL提供了解剖學依據。然而，本研究受到標本數量、實驗條件等的限制，研究結果有一定的局限性，仍待更多的解剖學研究來進一步論證。