血清D-乳酸、HDC、PCT聯合檢測對腹部手術患者腸道屏障受損的預測價值*

龍厚東，陳曉旦，郭善禹，劉輝輝，鄭 曉，閆紀平，程 斌

上海市浦東新區光明中醫院:1.普外科；2.檢驗科，上海 200120；3.上海交通大學附屬第九人民醫院普外科，上海 200011；4.上海市浦東新區人民醫院檢驗科，上海 201299

腸道屏障是指腸道借助黏膜上皮、腸道內菌群、腸道蠕動及機體免疫系統、內分泌系統防止腸道內源微生物、內毒素穿過腸黏膜侵害血液循環及其他組織器官[1]。多數腹部手術患者術后1～2周易發生不同程度的腸道屏障受損。D-乳酸是腸道微生物發酵產物[2]，組氨酸脫羧酶(HDC)參與小腸黏膜上皮修復[3]，降鈣素原(PCT)是降鈣素的前肽，三者均與腸道屏障受損密切相關[4]。本研究主要探討腹部手術患者腸道屏障受損的危險因素及D-乳酸、HDC、PCT聯合檢測對腸道屏障受損的預測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2019年1月在上海市浦東新區光明中醫院進行腹部手術的160例患者為研究對象，以術后患有早期炎性腸梗阻患者36例為觀察組，以術后未出現早期炎性腸梗阻患者124例為對照組。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)在上海市浦東新區光明中醫院進行腹部手術；(3)觀察組患者于術后3～7 d開始出現梗阻癥狀，在術后1～2周出現典型腸梗阻癥狀，查體發現腹部質地堅韌；(4)觀察組X線平片可見多個液平面，并顯示有腸腔內積液；(5)觀察組腹部CT可見腸壁水腫增厚、腸襻成團、腸腔內無顯影劑等；(6)不存在可能引起胃腸動力不良的其他疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、慢性肝病、結締組織病等。排除標準：(1)術前有腸道屏障受損；(2)機械性腸梗阻(腸扭轉、腸套疊等)；(3)繼發于腹腔內或腹膜后感染、電解質紊亂等原因造成的麻痹性腸梗阻；(4)腸壞死；(5)近1個月內使用微生態制劑、乳果糖等影響胃動力藥物；(6)不能表達主觀不適癥狀或合并嚴重精神疾病。

1.3方法 收集整理2組患者的一般資料，包括性別、年齡、手術時間、腹部手術類型、手術方式、疾病是否為惡性、腫瘤臨床分期等。術前、術后1 d采集2 mL肘部靜脈血，3 000 r/min離心10 min取上清液，-80 ℃保存，采用鄰聯茴香胺試劑法檢測D-乳酸水平，采用免疫熒光分析法檢測PCT水平，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測HDC水平。

2 結 果

2.12組一般資料單因素分析 觀察組和對照組年齡、手術時間、腹部手術類型(結直腸癌根治術或腸吻合術)、手術方式、腫瘤臨床分期、ASA分級、合并糖尿病、是否低蛋白血癥、術后是否發生感染差異有統計學意義(P<0.05)，性別、疾病是否為惡性、合并其他基礎疾病等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料單因素分析(n)

續表1 2組一般資料單因素分析(n)

2.22組術前、術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT水平比較 2組術前血清D-乳酸、HDC、PCT水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后1 d的血清D-乳酸、HDC、PCT水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3多因素Logistic回歸分析 將單因素分析差異有統計學意義的指標作為自變量，以是否發生術后炎性腸梗阻為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，手術時間>3 h、結直腸癌根治術或腸吻合術、開腹手術、腫瘤臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、合并糖尿病、低蛋白血癥、術后發生感染、術后1 d血清D-乳酸水平升高、術后1 d血清HDC水平升高、術后1 d血清PCT水平升高是腸道屏障受損發生的危險因素(P<0.05)。見表3。

2.4術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT單項及聯合檢測對腸道屏障受損的預測價值 ROC曲線結果顯示，D-乳酸、HDC、PCT單項檢測的最佳臨界值分別為≤14.67 mg/L、≤29.35 ng/mL、≤0.88 ng/mL，ROC曲線下面積分別為0.718、0.701、0.696。以上述3項中任意2項陽性定義為聯合檢測陽性，聯合檢測的ROC曲線下面積為0.899，顯著高于各指標單項檢測；聯合檢測的靈敏度為88.88%，顯著高于各指標單項檢測(P<0.05)；特異度為70.96%，與單項檢測比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 2組術前、術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT水平比較

表3 多因素Logistic回歸分析結果

表4 術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT單項及聯合檢測對腸道屏障受損的預測價值

3 討 論

術后腸道屏障受損通常是指在進行腹部外科手術后的1～2周發生的腸道屏障功能障礙，最常見的表現是腸梗阻，這主要是由手術創傷引起的。正常情況下，人體腸道通過腸道上皮黏膜、腸道內黏液、腸道內的菌群環境、免疫系統共同構成腸道屏障，能有效防止腸道內的細菌和內毒素進入血液循環。在經歷了創傷或腹部手術后，一方面術中為了保持心腦血液灌注，機體適應性地調整全身血液灌注，腸道黏膜處于低灌注狀態，易發生腸道黏膜缺血性受損，同時手術損傷也會導致腸壁充血[5]；另一方面，術后交感神經興奮，副交感神經受到抑制，腸道蠕動發生障礙，最終導致腸梗阻等腸道功能障礙的發生[6]。研究腹部手術患者發生術后腸道屏障受損的危險因素，尋找早期預測指標有利于患者的術后恢復。

本研究對上海市浦東新區光明中醫院36例腹部手術后發生早期炎性腸梗阻的患者和124例未發生早期炎性腸梗阻的患者一般資料進行分析，發現2組在年齡、手術時間、腹部手術類型(結直腸癌根治術或腸吻合術)、手術方式、腫瘤臨床分期、ASA分級、合并糖尿病、是否低蛋白血癥、術后是否發生感染上差異有統計學意義(P<0.05)。進一步多因素Logistic回歸分析表明，手術時間>3 h、結直腸癌根治術或腸吻合術、開腹手術、腫瘤臨床分期Ⅲ～Ⅳ期、合并糖尿病、低蛋白血癥、術后發生感染是術后腸道屏障受損發生的危險因素(P<0.05)。研究發現，腹膜受損和術后炎癥應答是造成腸道梗阻、粘連的重要原因[7]。腹部手術中的結直腸癌根治術和腸吻合術會破壞腸道上皮黏膜、腸管漿膜，引起腹膜形成創面，腸道縫合操作會進一步刺激腸道，引起腸道粘連，破壞腸道屏障。開腹手術和手術時間>3 h會導致腸管長時間暴露，引起腸道神經反射導致腸道蠕動障礙[8]。朱旭等[9]比較了腹腔鏡手術和開腹手術的結直腸癌術后腸梗阻發生率，結果發現，腹腔鏡手術能有效減小腸梗阻的發生率。腫瘤分期高的患者常伴有癌細胞遠處轉移，或累及局部淋巴結，這類患者在行根治手術時需要進行淋巴結清掃，會損傷淋巴管，導致淋巴液發生外滲，引起局部周圍組織發生非感染性的炎性反應，導致腸道發生梗阻。術后感染是引起腸梗阻的主要原因，糖尿病患者的高血糖狀態會破壞腸道黏膜組織的滲透性，高血糖不利于手術傷口的恢復，還會影響患者的免疫水平，加大術后感染的風險[10]。低蛋白血癥患者血漿蛋白減少，滲透壓下降，腸道黏膜更容易發生滲液、水腫，也更容易發生繼發性感染。

對2組患者術后的血清D-乳酸、HDC、PCT進行檢測發現，觀察組術后1 d上述指標水平均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，考慮部分患者發生腸道屏障受損是在術后3 d即開始表現出癥狀，因而選擇術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT進行進一步多因素Logistic回歸分析和預測分析，以盡早發現風險及時干預。多因素Logistic回歸分析顯示，術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT水平升高也是腸道屏障受損的危險因素(P<0.05)。D-乳酸由腸道細菌產生，是細菌發酵的產物，且無法通過其他途徑代謝，當腸道黏膜受損時，腸道中的D-乳酸可以通過受損黏膜進入血液循環，因而血液中的D-乳酸水平可以作為腸道黏膜受損的衡量指標。有研究報道，D-乳酸水平對膿毒血癥有重要預測價值[11]。PCT在健康者血清中的水平很低，但大量表達于感染、膿毒血癥和創傷中，是一種炎性反應標志物[12]。研究報道，PCT對感染性疾病的診斷價值優于白細胞計數，術后感染是導致腸道黏膜屏障受損的重要原因[13]。羅大林[14]研究發現，血清D-乳酸和PCT與急性胰腺炎患者的病情嚴重程度呈正相關。HDC的相對分子質量為11 000～125 000，是一種組胺生物合成酶，該酶主要表達于快速增生修復組織中。有研究報道HDC參與小腸黏膜上皮缺血再灌注后的修復過程，其血清水平升高表明該處發生潰瘍創面，正處于修復過程中[15]。ROC曲線分析表明，術后1 d血清D-乳酸、HDC、PCT對腸道屏障受損均具有較高的預測價值，ROC曲線下面積為0.696～0.718；3項指標聯合檢測的ROC曲線下面積為0.899，靈敏度和特異度分別為88.88%、70.96%，有望用于腹部手術后腸道屏障受損的早期預測。

綜上所述，為了降低腹部手術患者腸道屏障受損，除了遵循常規的手術相關操作規程外，對于一些進行結直腸癌根治術、腸吻合術等腸道屏障損傷高風險手術的患者，建議術后1 d開始連續監測血清D-乳酸、HDC、PCT水平來提早預警腸道屏障受損，一旦發現問題及早干預。