面肌痙攣治療的研究進展

周玉瓊，俸軍林

(1. 桂林醫學院，廣西 桂林 541001；2. 桂林醫學院附屬醫院，廣西 桂林 541001)

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是指由面神經支配的一側面部表情肌發生間歇性短暫或持續性強直或陣攣性收縮[1]。針對HFS病因，既往研究主要觀點是神經血管壓迫[2]。臨床觀察患者的面部表情肌抽搐是確診HFS最重要的依據，而影像學檢查在診斷、預后和療效上可起到預測作用[3]。HFS的一線治療方案公認是局部注射A型肉毒毒素(Botulinum toxin type-A，BoNTA)和微血管減壓術(microvascular depression，MVD)。目前已有許多研究關注不同治療方式帶來的并發癥，BoNTA可有暫時性不良反應，如上瞼下垂、流淚、視物模糊、復視、面肌無力[1]；MVD最常見的不良反應為面神經麻痹和聽力下降[4]。隨著生活水平的提高，人們對功能性疾病的積極治療要求更高，因此本文對HFS治療的研究進展進行綜述，旨在為臨床醫師提供實用建議。

1 病因及發病機制

迄今為止，HFS的病因未被完全闡明，發病機制也存在爭議，可分為原發性及繼發性，以原發性多見。

1.1 原發性HFS 通常是由于面神經根出腦干區受血管壓迫導致。其發病機制主要有兩個假說[5-6]：其一是認為血管壓迫刺激面神經，誘使面神經核興奮性增高并激活靜止突觸，引起面肌抽搐。Yamakami I等[7]通過實驗發現對照組中的6只大鼠(植入電極，未接受慢性電刺激)均無異常肌電反應發生，而接受了慢性電刺激的實驗組6只大鼠有1只出現異常肌電反應。其二是認為血管壓迫損傷面神經，暴露的軸突相互接觸，神經纖維之間發生跨突觸傳遞引起不同程度的痙攣癥狀。這兩種假說均存在可質疑之處：①慢性電刺激的實驗組6只大鼠只有1只出現異常肌電反應，其余5只大鼠卻沒有相應反應；②部分HFS患者影像學檢查沒有明確的血管壓迫證據；③部分患者MVD無效或短期復發。這些值得質疑的現象，說明HFS的病因和發病機制尚有待進一步研究。

1.2 繼發性HFS Rosenstengel C等[8]發現橋小腦角區占位性病變、脫髓鞘性病變、腦干病變及損傷面神經的疾病均可引起HFS。在1947年有研究首次發現2例HFS患者，基底動脈瘤壓迫面神經根出腦干區[9]。此外，也有研究指出HFS患者進行MVD手術時發現部分患者的蛛網膜增厚粘連，為此進行了一項由142例HFS患者、30例腰椎間盤突出患者、70例健康人組成的炎癥指標對照研究，發現HFS患者IL-6顯著高于其他兩個對照組，白細胞、中性粒細胞這兩個炎性指標也高于對照組，由此得出炎癥可能與HFS相關的結論[10]。

2 診斷

2.1 臨床癥狀體征 診斷HFS主要根據臨床觀察，到目前為止沒有一種量表被證明可以作為HFS的評估標準。2019年由Tambasco N等[11]提出的HFS分級量表可供臨床醫師參考評估患者病情，見表1。

表1 HFS分級量表

2.2 三維時間飛躍法磁共振斷層血管成像技術(3D-TOF-MRA)[12-13]該技術可清晰顯示具有流入增強效應的動脈血管，動脈血管顯示為高信號，神經顯示為低信號，靜脈血管顯示不佳，因而評估神經血管壓迫較普通磁共振具有更高陽性診斷率和更強可靠性。胡瀟尹等[3]的研究結果表明25例行3D-TOF-MRA檢查的HFS患者中有92.00%的敏感率。在另一項研究中，60例難治性HFS接受了3D-TOF-MRA檢查，其中49例顯示有神經血管沖突，術中發現47例(發現率為95.91%)患者面神經根出口區受血管壓迫，余2例患者未找到責任血管[13]。

2.3 神經電生理監測 在肌電圖中，HFS即使沒有痙攣發作，患側面部肌肉仍有自發活動，這稱為異常肌電反應，是神經興奮過度的特征。而且，HFS患側F波、瞬目反射較健側增強。肌電圖可協助診斷HFS，在MVD術中神經電生理監測還有兩個作用：一是為防止前庭窩神經和面神經結構受損；二是可通過觀察異常肌電反應消失來評估減壓的最佳效果[14-15]。

2.4 彌散張量成像(DTI) 王文雄等[16]通過研究發現DTI可輔助MVD術前明確責任病灶以及脫髓鞘程度，能進一步提高MVD治愈率，減少復發率，并為術后營養神經治療提供理論依據。2021年Jin ZR等[17]研究發現，40例HFS患者MVD術前DTI顯示患側各項異性分數(FA)值明顯低于健側，而表觀彌散指數(ADC)值則相反，術后6個月及1年隨訪均發現患者FA值較前增高，ADC值降低，從而得出DTI的運用提高了HFS的診斷和治療的結論。

2.5 術中眨眼反射(BR) Choi J等[18]通過對41例行MVD的HFS患者進行BR監測，發現38例患者術中BR消失，而3例持續存在。對術中BR消失的患者隨訪，術后1天、1個月、6個月分別顯示有35例(92.11%)、35例(92.11%)、38例(100%)患者痙攣癥狀完全消失；而術中BR存在的患者，對應隨訪時間里，分別有2例、2例、3例仍存在痙攣癥狀。由此表明，BR監測有助于促進充分減壓，并且是手術結果的可靠預后指標。

3 治療

目前HFS治療手段主要有藥物治療、A型肉毒桿菌毒素(BoNTA)局部注射、微血管減壓術(MVD)，其中BoNTA 局部注射和MVD均被認為是一線有效治療方案。

3.1 口服藥物治療 加巴噴丁、卡馬西平等藥物在HFS早期有一定療效。Daniele O等[19]試驗研究了加巴噴丁對于HFS患者的治療效果，發現23例中就有16例服用加巴噴丁后可得到明顯緩解，10例遺留輕微面癱，1周內可自發緩解。該藥緩解HFS的機制尚未清楚，但根據其藥物結構及相關研究表明，當其它治療無效時可選擇該藥。一項研究發現，58例患者中的30例治療組采用BoNTA局部注射聯合口服卡馬西平，緩解率達到90%，顯著高于僅行BoNTA治療的對照組[20]。手術無效及單行BoNTA局部注射病情無明顯緩解的難治性HFS可選擇該治療方案。藥物口服最簡便，但受到如嗜睡、頭暈、共濟失調、無力等不良反應的限制，尤其在老年患者不良反應更明顯。

3.2 BoNTA局部注射 肉毒桿菌毒素(BoNT)是一種神經毒素，其作用原理是在神經肌肉接頭運動神經末梢處特異性切割位于突觸前膜上的 SNAP-25(一種介導囊泡與突觸前膜的定位、融合的必需蛋白)，產生暫時性神經遞質阻滯，抑制突觸前膜乙酰膽堿的釋放，以減少或避免過度的肌肉收縮，使得肌肉活動正常化而引起肌肉松弛，發揮治療作用。BoNT總共有7種血清型(A-G)，每種血清型均由不同菌株產生，其中已發現A、B、E、F、G這5種血清型對人體骨骼肌有作用，在美國只有A和B劑型被食品藥品監督管理局批準用于治療，其中B型僅用于頸肌張力障礙，而A型肉毒桿菌毒素被廣泛用于美容和功能性適應證如HFS和眼瞼痙攣。目前臨床上應用的BoNTA主要有7種制劑，包括美國食品藥品監督管理局批準使用的三種制劑：OBA、ABO和IBA，純化的BoNTA，韓國常用的Neuronox，中國生物技術集團公司蘭州生物制品研究所生產的CBTXA及我國南豐醫藥科技發展有限公司生產的CNBTXA。BoNTA局部注射是治療HFS的一種非常好的非介入治療辦法，HFS患者可得到75%～90%的緩解率，療效持續時間平均為12周[21]。2019年，Bladen JC等[22]比較了51例患者在固定時間注射BoNTA (間隔12周)及靈活改變注射時間(靈活的時間間隔包括1個護士協助管理的診所，每兩周提供一次預定，至少預留兩個空位讓病人直接預定，最多提前一周)的遠期療效及病人的滿意程度，發現靈活治療方案改善痙攣的程度與固定治療方案相似，且患者主觀滿意度更好。10年追蹤也發現實際上靈活治療方案注射總次數較固定治療方案次數少。注射BoNTA只能暫時緩解癥狀，且可有閉眼困難、流淚、上瞼下垂、局部水腫、額紋不對稱、視物模糊、干眼、輕微面癱等不良反應，但可通過在健側注射少許藥物避免口角不對稱[23]，其它不良反應未經處理多數2周內亦可自行緩解。總的來說，該治療方法安全有效，簡單易行，對于術后復發患者亦有效，重復注射的痙攣緩解程度和緩解持續期同初次注射效果相似，定期注射BoNTA成為HFS患者的首選癥狀性治療方法。然而BoNTA的效果是可逆的，且長期注射治療，尤其注射10年以上者可導致面肌萎縮影響療效，或可損壞淚腺致干眼癥等不良反應。

3.3 微血管減壓術(MVD) 除注射BoNTA外，MVD是治療HFS的最主要方式，并且是能治愈 HFS 的唯一治療方式。該手術的作用原理是通過Teflon (即poly tetra fluoroethylene聚四氟乙烯，商品名鐵弗龍)棉片“隔離”血管，減輕對神經的壓迫，從而消除血管對面神經根出腦干區的刺激從而緩解癥狀[24]。手術成功最關鍵的就是找對責任血管，3D-TOF-MRA為明確責任血管提供重要依據。但需要注意的是，影像學未發現神經血管沖突并不一定意味著不存在或者發現神經血管沖突未必就是責任因素，因此應綜合患者意愿、年齡、癥狀及其他因素決定是否進行手術探查。但手術困難，找錯責任血管，未能隔離所有責任血管，術后因Teflon移位、降解、脆化無法有效隔離，以及Teflon形成異物肉芽腫造成新的壓迫，或者血管長期壓迫面神經根出腦干區已造成其變性等因素，可能出現手術后延遲治愈、無效或復發的結局。Huh R等[25]系統回顧了1582例接受MVD的HFS患者，94.6%的患者取得良好的治療效果。術后并發癥有面癱、聽力下降、共濟失調、復視、腦脊液漏、頭痛、傷口感染、眩暈等，面癱的發生率為18.6%，聽力障礙7.2%，顱神經麻痹發生率2.8%。Liu LX等[26]對248例MVD后的HFS患者研究發現，大多數與顱神經相關的術后癥狀和并發癥未經治療3個月內能自發緩解，而感染及腦脊液漏在治療干預下1～2周內能好轉，永久并發癥發病率僅4.8%。Lee MH等[27]在研究3462例接受MVD的HFS患者中就得出結論：其中僅5例患者發生遲發性聽力障礙，但經過激素治療數月后均能恢復術前聽力水平。另一項研究顯示，1749例患者術后有57例復發，復發概率僅3.3%。現術中常規配備神經電生理監測，在顯微鏡輔助下進行手術，更是極大降低手術并發癥的發生率[28]。MVD對于多數有血管壓迫神經的患者有效，曾長期注射BoNTA或針灸治療不會影響手術效果，但有手術無效、復發及面癱等風險。

4 總結

HFS的治療方式有多種，但每一種均有其優勢與不足。目前對于病程早期、癥狀輕患者，建議短期口服藥物治療；有神經血管壓迫的、身體一般情況好的患者，建議首選MVD；而影像學未見異常者，可選擇手術或BoNTA注射治療。目前臨床診療中BoNTA或MVD對HFS均有90%以上的治愈率[29-30]，加之電生理等技術的發展，安全性好，極大降低了并發癥發生率及嚴重程度。