血清鐵蛋白及甲狀旁腺激素聯合檢測對初診急、慢性腎衰竭鑒別診斷的價值

李鎛江，肖友文，董建華，李婷，潘紅霞，方梅榮

(四川省樂山市人民醫院腎病內科，四川 樂山 614000)

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由各種原因引起的腎功能在短期內急性進行性下降及代謝產物和毒物潴留而出現的臨床綜合征，部分患者因診治不及時而危及生命或轉變為慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)，嚴重影響著患者的預后[1]。CRF起病隱匿緩慢，在病因、病程、治療措施等方面和ARF均存在著差異，因此，如何在早期對ARF和CRF進行及時有效的鑒別具有重要意義。目前對于ARF和CRF鑒別診斷的金標準是腎穿刺活檢，以及依據病史、腎臟大小、貧血情況進行鑒別診斷。但在臨床工作中，許多首次就診的患者既往沒有明確的腎衰竭病史，以及糖尿病腎病、腎淀粉樣變等患者，腎臟體積通常不會縮小，甚至部分患者同時合并其它原因所致貧血，增加了鑒別診斷的難度。血清鐵蛋白(serum ferritin，SF)作為機體鐵的貯存形式，其水平降低和貧血的發生有關。甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)作用于骨骼、腎臟等器官，其水平升高同樣和貧血密切相關[2]，而貧血程度在ARF和CRF有所不同，推測SF、PTH可能也存在水平差異。因此，本研究對初診ARF和初診CRF患者的住院資料進行回顧性分析，探討聯合檢測SF和PTH在其鑒別診斷中的價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月—2019年10月于我院腎病內科初診為ARF患者109例(ARF組)，其中男63例，女46例，年齡15～93歲，平均(56.76±19.97)歲。同時選取同期于我科初診為CRF患者109例(CRF組)，其中男58例，女51例，年齡22～87歲，平均(59.16±14.18)歲。兩組的年齡、性別比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組的腎衰竭病因見表1。

表1 不同病因在ARF組及CRF組患者中的分布情況

1.2 納入標準及排除標準 納入標準：①均符合中華醫學會制定的《臨床診療指南-腎病學分冊》中關于ARF和CRF的診斷標準[3]；②初診ARF患者、初診CRF患者；③患者SF、PTH、腎功能、電解質資料完整。排除標準：①惡性腫瘤患者；②最近6個月接受過鐵劑、鈣劑、鈣敏感受體激動劑、活性維生素D制劑及類似物治療的患者；③既往接受過甲狀旁腺全切或次全切除術的患者；④合并心、肝、肺等多器官衰竭的患者；⑤CRF急性加重的患者。

1.3 方法 對所有研究對象收集以下外周血指標：SF、PTH、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，SCR)、尿酸(uric acid，UA)、碳酸氫根(HCO3)、鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、磷(P)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)。

2 結果

2.1 兩組外周血指標比較 ARF組PTH、Na顯著低于CRF組(P<0.001)，ARF組SF、Ca、CRP、Hb顯著高于CRF組(P<0.05)，而兩組BUN、SCR、UA、HCO3、K、P均無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組外周血指標比較

表2(續) 兩組外周血指標比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 將上述表1中具有統計學差異的指標納入多因素Logistic回歸分析，以CRF為因變量(賦值CRF=1，ARF=0)，SF、PTH、Na、Ca、Hb、CRP為自變量(正常參考值：SF 10～291 ng/ml，PTH 15～65 pg/ml，Na 135～145 mmol/L、Ca 2.25～2.75 mmol/L，Hb男120～165 g/L、女110～150 g/L，CRP<8 mg/L，選擇進入法，選入變量標準為0.05，剔除變量標準為0.10，結果顯示，PTH、SF仍然是鑒別診斷ARF和CRF的獨立預測因素(P<0.05)。見表3。

表3 ARF和CRF鑒別診斷的多因素Logistic回歸分析

2.3 SF、PTH對ARF和CRF鑒別診斷的價值ROC曲線結果顯示，SF、PTH單獨檢測的曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.783、0.830，其中SF的最佳臨界值為405.60 ng/ml時鑒別診斷效能最高，對應的敏感度為74.31%，特異度為70.64%；PTH的最佳臨界值為154.30 pg/ml時鑒別診斷效能最高，對應的敏感度為75.23%，特異度為82.57%。SF、PTH聯合檢測的AUC為0.897，對應的敏感度為78.90%，特異度為83.50%。見圖1。

圖1 SF、PTH鑒別診斷ARF和CRF的ROC曲線

3 討論

SF作為腫瘤標志物中的一項檢測指標，已普遍用于惡性腫瘤的輔助診斷[4]。同時，SF作為一種重要的炎癥標志物，在一些炎癥疾病中可出現升高[5]。腎衰竭時，機體處于微炎癥狀態，這和SF有著密不可分的聯系[6-7]。本研究通過對ARF組和CRF組的SF水平進行對比分析，發現前者的SF水平高于后者，差異有統計學意義，這和既往研究報道一致[8]。和SF類似，CRP為反應機體炎癥及應激狀態的敏感指標，本研究結果顯示ARF組CRP同樣出現升高，差異有統計學意義。分析SF和CRP在兩組的差異原因，考慮CRF時，長期的腎功能下降可能使機體已經耐受了這種炎癥應激狀態，而ARF時，機體可能對這種炎癥應激狀態反應更為強烈。

PTH屬于尿毒癥毒素中的多肽類中大分子毒素。CRF時，由于高磷血癥、低鈣血癥、1α-羥化酶缺乏等多種因素，導致PTH的合成、分泌增加，以及腎臟對PTH的清除減少、骨骼對PTH的作用產生抵抗等因素，也是導致PTH升高的重要原因[9]。而ARF患者因為低鈣血癥、高磷血癥以及腎功能減退，也會存在PTH升高，結合本研究的分析數據，同樣說明了ARF患者存在不同程度的高磷血癥、低鈣血癥及PTH升高。因此，通過對兩組患者進行對比分析，結果顯示AFR組的PTH水平低于CRF組，差異有統計學意義，分析差異原因可能和CRF患者腎功能減退及鈣磷代謝紊亂的持續時間明顯長于ARF患者有關，這和楊銀忠等[10]研究報道吻合。此外，本研究對兩組患者的電解質情況進行了對比分析，發現ARF組患者血鈉水平降低，差異有統計學意義，而CRF組則血鈣水平降低，差異有統計學意義，說明電解質紊亂情況在不同類型的腎衰竭可能存在著差異。

胡志娟等[11]分別對30例ARF患者和30例CRF患者分析發現，ARF組的SF水平高于CRF組，ARF組的PTH水平低于CRF組，差異均具有統計學意義；陳陣等[12]對18例ARF患者和30例CRF患者的SF、PTH水平進行對比檢測后，同樣得出了相同的結論；但上述學者納入的樣本量少，均未分析用于鑒別診斷ARF和CRF的預測因素，以及均未評價SF、PTH單獨檢測及聯合檢測對ARF和CRF鑒別診斷的最佳臨界值。趙鵑等[13]應用ROC曲線對162例CRF患者和164例其他非CRF患者進行對比研究，發現PTH對鑒別診斷CRF的AUC為0.92，提示PTH具有較高的診斷準確度，能夠提高臨床診斷效率，但缺乏ARF相關研究結果。本研究分別對109例ARF患者和109例CRF患者分析，發現SF、PTH存在水平差異后，利用Logistic回歸進行多因素分析，結果顯示SF、PTH可成為ARF和CRF鑒別診斷的獨立預測指標，提示在臨床診斷工作中應關注這兩種指標，這對疾病的鑒別具有重要意義。進一步行ROC曲線以評價SF、PTH對ARF和CRF鑒別診斷的價值，該分析方法通常被用在診斷試驗或者診斷效果評價之中，它綜合了敏感度和特異度兩個維度，通過曲線下面積能直觀形象地評價相關指標的診斷價值，曲線下面積越大，診斷效能越高。一般認為AUC在0.5～0.7診斷準確度低，在0.7～0.9時診斷準確度中等以上，在0.9以上時診斷準確度較高[14]。本研究結果顯示，SF、PTH的AUC分別為0.783、0.830，說明單獨檢測已具有中等以上的鑒別診斷準確度，其最佳臨界值分別為405.60 ng/ml和154.30 pg/ml時，鑒別診斷效能最佳，此時對應的敏感度分別為74.31%、75.23%，特異度分別為70.64%、82.57%；而二者聯合檢測時，其AUC為0.897，敏感度為78.90%，特異度為83.50%，雖然未能提高鑒別診斷準確度，但提升了AUC，以及提升了鑒別診斷的敏感度和特異度，說明SF、PTH聯合檢測在一定程度上提升了鑒別診斷效能，優于單獨檢測。

近年來，隨著研究的進展，已發現N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、中期因子、血幼素、腎損傷分子-1等新型生物標志物可用于ARF的輔助診斷[15]，但難以在基層醫院實施，而SF、PTH簡單易行，在大部分醫院均可檢測，這對ARF和CRF的鑒別診斷具有重要的臨床價值和參考意義。但由于本研究屬于單中心回顧性分析報道，故SF、PTH對ARF和CRF鑒別診斷的最佳臨界值可能存在偏倚，今后需納入更多的樣本量及多中心研究，對兩種疾病鑒別診斷的最佳臨界值行進一步的探討。