Pringle法與Glisson鞘外離斷法在腹腔鏡肝血管瘤切除術中的臨床療效比較

陳鵬宇，汪建初

(右江民族醫學院附屬醫院肝膽外科，廣西 百色 533000)

在肝臟腫瘤中，肝血管瘤是最常見的良性腫瘤[1]，多數無癥狀血管瘤患者可無需干預，原則上以隨訪觀察為主。但對于有明顯臨床癥狀、生長迅速、腫瘤直徑約5 cm或不能排除肝細胞肝癌的肝血管瘤患者，應及時進行治療，而首選的治療方法是手術治療[2]。由于血管瘤瘤體較大，且充滿血液，手術切除過程中往往有較多的出血量。如何控制術中的出血便成為腹腔鏡肝血管瘤切除術中的關鍵問題，因此我科根據該理論及豐富的腹腔鏡肝血管瘤切除的手術經驗，于2016年9月—2020年9月開展了63例腹腔鏡肝血管瘤切除術，擬研究Pringle法與Glisson鞘外離斷法在腹腔鏡肝血管瘤肝切除術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 回顧分析右江民族醫學院附屬醫院肝膽外科2016年9月—2020年9月收治的63例行腹腔鏡肝血管瘤切除術患者的臨床資料，根據血流阻斷方式的不同分為行Pringle阻斷法的Pringle組(n=30)和行Glisson鞘外離斷法的鞘外組(n=33)。其中女性34例，男性29例，年齡(55.82±10.21)歲。腫瘤分布于肝右葉37例，其中位于Ⅴ段6例，Ⅵ段11例，Ⅶ段10例，Ⅷ段6例，Ⅵ～Ⅶ段4例；肝左葉26例，其中位于Ⅰ段4例，Ⅱ～Ⅲ段8例，Ⅲ段6例，Ⅳ段8例。腫瘤平均直徑(6.4±2.2) cm。納入標準：①所有患者均行腹腔鏡肝血管瘤切除術； ②吲哚氰綠15 min滯留率<14%；③Child-Pugh 肝功能分級均為A級；④既往無上腹部手術史；⑤術前經CT、MRI、腹部超聲、腫瘤標記物等綜合診療手段初診為肝血管瘤患者，術后均經病理證實為肝血管瘤者，且一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。排除標準：①凝血功能異常；②經腹腔鏡手術治療但術中采取其他血流阻斷方式；③未經手術治療或選擇其他非手術治療方式；④有嚴重基礎疾病或重要臟器功能受損不能耐受手術治療的患者。所有患者均簽署了醫學臨床研究知情同意書及手術知情同意書，所有病歷資料均經過右江民族醫學院附屬醫院醫學倫理學委員會審查。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，取頭高足低平臥位，Trocar采用四孔法，必要時采用五孔法，建立CO2氣腹，壓力維持在1.60～1.86 kPa。用超聲刀游離肝周圍韌帶，充分暴露手術視野。當膽囊同時存在病變時，可先切除膽囊，否則可保留膽囊。

1.2.1 鞘外組 將肝門板區向下方牽引，暴露Glisson鞘，將肝實質與Glisson鞘分離，預先用分離鉗阻斷Glisson鞘，確定缺血范圍，予結扎阻斷。在肝表面用超聲刀沿肝臟缺血線標記切除線，切肝過程中按照由前至后，由淺入深，由下至上的順序進行肝實質的離斷。

1.2.2 Pringle組 用乳膠管扎緊肝十二指腸韌帶，完全阻斷入肝的肝動脈及門靜脈血流，單次阻斷時間15 min，對合并肝硬化者控制在10 min以內。一次阻斷不能完成肝切除及斷面處理時，解除阻斷5 min后再次阻斷。

1.2.3 兩組阻斷后手術步驟 所遇到的管道用可吸收夾夾閉并予阻斷，肝實質斷面的出血用電凝止血。逐步解剖、離斷肝組織至第二肝門處，剩余肝臟及左肝靜脈用直線切割閉合器一并離斷。切除肝組織標本裝入標本袋內。肝斷面電灼止血。沖洗手術部位，檢查是否有出血和膽瘺。肝創面噴灑生物膠止血或放置明膠海綿壓迫止血。標本袋經延長臍孔或延長劍突下孔小切口取出。逐層關腹縫皮，腹腔常規放置引流管。

1.3 觀察指標 對比兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、并發癥發生率和術前及術后第1天、第3天、第7天的谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)和總膽紅素(TBIL)水平等相關數據。

2 結果

2.1 患者術前資料比較 兩組患者的術前ALT、AST、TBIL水平等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 鞘外組與Pringle組患者術前資料

2.2 患者手術及術后資料比較 兩組患者均順利完成了腹腔鏡肝血管瘤切除術，無中轉開腹。兩組患者的術中出血量和術后住院時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。鞘外組術后發生術后出血3例，腹腔膿腫2例，并發癥發生率15.15%(5/33)；Pringle組術后發生術后出血6例，膽漏1例，肝衰竭1例，并發癥發生率為26.67%(8/30)，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。兩組患者術后第1天、第3天、第7天的ALT、AST、TBIL水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。所有標本術后病理檢查結果均為肝血管瘤。兩組均無圍手術期死亡患者，無計劃再次手術。

表2 鞘外組與Pringle組肝血管瘤切除患者手術及術后資料

表3 鞘外組與Pringle組肝血管瘤切除患者術后肝功能資料

3 討論

肝臟良性腫瘤中，肝血管瘤發病率最高，隨著人們健康意識的提升和影像學檢查手段的進步，肝血管瘤的檢出率日益增加，其中約50%患者的肝血管瘤會隨年齡的增大而增大[3]。對于診斷不明確、伴發癥狀或出現嚴重并發癥的肝血管瘤應進行手術干預[4]。盡管外科手術技術越來越成熟，但術中最關鍵的步驟在于對出血的控制，因此如何有效進行肝血流阻斷進而減少術中出血成為臨床醫師面臨的主要問題[5]。

目前在腹腔鏡肝切除術中常用的肝血流阻斷方法有全入肝血流阻斷法和選擇性入肝血流阻斷法[6-8]。全入肝血流阻斷法即Pringle法優勢在于操作簡便，不需要額外的器械，且血流阻斷效果明顯[9]，因此得以廣泛應用。但其缺點也同樣明顯，Pringle法在阻斷患側血流的同時也阻斷了健側的血流，導致病變肝臟和正常肝臟之間無明顯缺血界限，且開放血流后容易導致殘留肝臟的缺血-再灌注損傷[10]。我國是肝硬化患病率大國，Pringle法對肝硬化患者術后殘留肝臟再生的影響更大，甚至發生術后肝功能衰竭。由于腹腔鏡手術時間往往較長，術中需多次阻斷血流，全肝門阻斷后，上述不足更加明顯。選擇性入肝血流阻斷法中常用的有Glisson鞘外離斷法，該方法可在肝外將Glisson鞘內的門靜脈、肝動脈和膽管一并阻斷，無需分別解剖鞘內結構[11-12]。阻斷后可使病變肝臟和正常肝臟之間出現明顯缺血線，便于手術操作。此外，該方法無需解剖第一肝門，腸系膜上靜脈血流仍可回流體循環，血流動力學穩定，避免了腸道細菌的移位及腸黏膜損傷[13]。Glisson鞘外離斷法的安全性和可行性得到了證實，已逐步成為臨床的常規阻斷法[14]。但該方法需要熟練掌握肝臟解剖學結構和腹腔鏡手術技術，在術中能快速精準分離并阻斷病變肝臟的Glisson鞘分支，對術者要求高。

本研究顯示，Glisson鞘外組的術中出血量明顯少于Pringle法。Glisson鞘外阻斷法選擇性阻斷肝血管瘤所在肝段或肝葉的入肝血流，缺血線清晰，避免了損傷肝段之間的肝靜脈主干，因此出血較少。而Pringle法在阻斷的間歇期也明顯增加了肝臟斷面的出血[15]。在手術時間上，兩組無統計學差異，因為兩種阻斷方法都不需要解剖第一肝門，都屬于便捷的手術方式。Glisson鞘外組在肝功能損害和術后住院時間方面明顯低于Pringle組，其原因主要是Glisson鞘外離斷阻斷法選擇性阻斷病側肝組織，而正常肝臟組織供血不受影響，避免了缺血-再灌注損傷及腸道淤血，患者術后肝功能恢復較快，從而明顯縮短患者術后住院時間。

綜上所述，相對于Pringle法，Glisson鞘外離斷法可以減少患者術中出血量、肝臟損傷和術后住院時間。因此，在腹腔鏡肝血管瘤切除術中應用Glisson鞘外阻斷法是安全、有效的。此外術前的影像學檢查可以讓我們清晰地了解Glisson系統的解剖位置，有助于指導手術醫生的術中操作，減少損傷。