兩種體位在超聲引導下ZIM 區域行PICC置管的應用效果

王蒙蒙 李 平 賈靈芝

濱州醫學院附屬醫院 山東 濱州 256603

在超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)技術可提高穿刺成功率和減少并發癥，提高置管患者的舒適度和滿意度等[1]。最佳穿刺區域選擇法(zone insertion method,ZIM)即是測量患者上臂全長，平均分為3個區域，從下往上依次為紅色、綠色和黃色，理想的貴要靜脈圖像在內側上踝的12 cm處，即為綠色被確定是PICC穿刺最佳理想部位[2]，使用超聲在上臂中部置管，減少并發癥發生，提高患者舒適度[3]，即病人穿刺后帶管過程中的舒適度。本研究發現，由于貴要靜脈的解剖位置，貴要靜脈越向上越靠近上臂內側，常規的體位是手臂外展90°穿刺，這種常規體位使部分患者不能耐受，并且為了減少頸內異位的發生，要配合轉頭或壓迫患者的鎖骨上窩，這時患者在緊張的同時會感到不適[4]，本研究使用舉臂抱頭體位來進行穿刺，取得較好的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將某院2018年6月至2019年11月160例確診血液病需要PICC置管的患者，隨機分為對照組和觀察組。對照組80例，其中男42例，女38例，年齡17～70歲，平均年齡(52.20±12.50)歲，其中急性髓系白血病者32例，急性淋巴細胞白血病者21例，多發性骨髓瘤者27例； 觀察組80例，其中男46例，女34例，年齡16～70歲，平均年齡(52.06±12.60)歲，其中急性髓系白血病40例，急性淋巴細胞白血病18例，多發性骨髓瘤22例。所有參與本研究的患者在研究前對本次實驗目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次研究,并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求并經倫理委員會審批通過。

納入標準：①年齡在16～70歲，無影響PICC置管的基礎疾病、能自理的患者；②無上腔靜脈閉塞者；③患者血凝正常，血小板數值>50×109/L，無明顯出血傾向。排除標準：①置管側上肢皮膚感染、破潰、瘢痕患者；②對導管材料過敏患者；③意識不清不能配合的患者。

1.2 研究方法 所有患者全部行ZIM，對照組采用常規置管側肢體外展與軀干呈90°體位進行穿刺，導管到達肩部時囑患者頭轉向穿刺側，下頜靠近肩部，將導管送至需要長度。觀察組采用置管側肢體舉臂抱頭體位進行穿刺，導管到達肩部時無需轉頭直接將導管送至需要長度，比較兩組患者的舒適度、頸內靜脈異位及置管成功率。

1.3 研究內容 所有PICC置管患者均由工作8年以上且經過PICC置管培訓并取得證書的護士執行，置管過程均由兩名護士以美國靜脈輸液協會制定的PICC操作規范為標準，采用B超引導結合塞丁格技術進行置管，材料為同一廠家生產的三向瓣膜式PICC導管，規格為4 Fr。具體操作步驟如下：

1.3.1 所有患者在超聲引導下測量ZIM最佳穿刺點 患者平臥位，穿刺側手臂外展90°，整個上肢與身體長軸垂直，掌心向上；從內側上髁為起始點測量到腋窩線，為患者上臂長度。將上臂長度平均三等分，從下往上劃分為紅色、綠色、黃色三個區域，在超聲引導下，在綠色區域中上部探測患者上臂貴要靜脈的深度，評估血管內徑，利用超聲定位理想穿刺區域，進行標記，最常見的上臂測量總長度為 18～24 cm，患者具體穿刺部位見表1、2。兩組患者PICC 穿刺點區域比較差異無統計學意義，具有可比性。

表1 上臂長度理想區域測量觀察表

表2 兩組患者PICC穿刺點區域比較

1.3.2 置管時患者體位 對照組置管時患者取平臥位, 上臂與軀干成 90°, 并盡力外旋，使穿刺點充分暴露，穿刺者眼看屏幕, 左手持探頭, 將探頭垂直置于預穿刺血管上，使屏幕的圓點標記在預穿刺血管中心，右手持針在導針器引導下進入血管 , 在屏幕上見穿刺針進入血管時停止進針, 見回血后穩定穿刺針, 將導絲沿著穿刺針送入血管, 確認導絲在血管后撤出穿刺針。觀察組在置管時患者平臥，穿刺側上臂平舉 ,手心向上 ,采用患者自己認為舒適的抱頭體位，穿刺側肢體舉起靠近頭部，與頭頸部形成40～60°夾角，充分暴露穿刺點，穿刺者在患者頭部穿刺側手臂一側進行穿刺。

1.3.3 預防導管頸內靜脈異位 對照組在導管到達肩部約10 cm時，助手協助患者將頭轉向穿刺側，使下頜靠近肩部，將導管順利送入上腔靜脈內，助手應用超聲探頭協助查看導管是否在頸內靜脈。觀察組在整個送管過程中，不需要患者做轉頭動作，護士協助患者采用舉臂抱頭體位將導管緩慢送入上腔靜脈，助手應用超聲探頭協助查看導管是否在頸內靜脈,進入頸內靜脈則為頸內靜脈異位。

1.4 評價方法 對所有置管患者置管后2 h進行評價，由研究者采用相同的指導方法解釋問題的填寫方法和注意事項，由PICC置管患者獨立完成打分，評價工具應用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]對置管時穿刺點疼痛不適及體位不適進行評價，對于置管時疼痛應用0～10分的標尺完成，0分為無痛，10分為極度疼痛；對于體位不適，0分為舒適，10分為極度不舒適。打分時，研究者必須在場，完成后及時收回。

2 結果

2.1 兩組置管成功率的比較 對照組80例PICC置管患者中有72例一次性穿刺成功，置管成功率為90%；觀察組80例中有70例一次性穿刺成功，置管成功率為87.5%，兩組差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者一次性穿刺成功例數的比較

2.2 兩組置管過程中患者舒適度和頸內靜脈異位發生的比較 觀察組PICC置管時的疼痛評分和體位不適評分均低于對照組，P<0.05；觀察組的頸內靜脈異位例數少于對照組，P<0.01，見表4、5。

表4 兩組患者PICC置管時的不適程度的評分的比較(分，

表5 兩組患者頸內靜脈異位發生的比較

3 討論

2011年屠英琴等[6]提出PICC穿刺部位無統一標準。同期，Dawson等[2]提出ZIM區域穿刺法是最理想穿刺位置。2015年Rigo等[7]提出ZIM區域穿刺法減少并發癥的發生。2017年韓玲等[8]提出超聲下PICC置管穿刺部位應盡量選擇上臂中段(中1/3)，能有效減少局部滲液、機械性靜脈炎、導管移位等并發癥的發生率。PICC穿刺部位從肘下到無統一穿刺標準發展到肘上，到現在的ZIM穿刺區域，穿刺時的體位一直沒有改變，就是上臂與軀干成 90°，手心朝上，進行穿刺。穿刺最佳體位應使患者臥位舒適，超聲探頭短軸與貴要靜脈橫切面垂直，貴要靜脈充分暴露在操作者正前方，穿刺點皮膚有利于操作者固定，超聲探頭長軸與操作者身體平行。在肘部以下，貴要靜脈位于掌側面，在肘窩下方轉向前面，操作者直觀看到貴要靜脈，患者體位舒適，此體位適合肘部以下穿刺，在肘上貴要靜脈接收肘正中靜脈后，經肱二頭肌內側溝上行至臂中部，穿深筋膜匯入肱靜脈進入上臂中部的筋膜層內，包裹肌肉和血管，提供更好的組織張力及固定性筋膜層，是最佳的穿刺部位ZIM。貴要靜脈越向上越靠近上臂內側，需要患者前臂盡力外旋才能充分暴露，才能使探頭與靜脈橫切面垂直，且內側面肌肉松弛，不利于穿刺點固定，且操作者為了尋找最佳位置需要前傾，因此，常規體位適用于肘下部位穿刺，對于肘上穿刺尤其是ZIM，需要尋找一種適合的穿刺體位使患者舒適和滿意。

在ZIM區域超聲引導下PICC穿刺，患者以自然抱頭體位，整個上臂放在枕頭上，充分暴露ZIM，使患者舒適度增加。

疼痛給癌癥患者帶來極大的痛苦，影響治療的順利進行，降低生活質量。2004年美國麻醉護士協會提議評估疼痛和舒適度作為日常護理常規來執行[9]，大多數學者認為疼痛是影響舒適度的最主要因素[5]，因此要增加PICC置管患者的舒適度就要改善患者的疼痛。從得分情況看，常規體位的疼痛程度得分要高于抱頭體位，其原因在于除患者對疼痛本身個體差異外，還受患者自身感覺的影響，從接受PICC置管開始會有不同程度的緊張，同時在操作過程中需要配合長時間的的伸臂外旋動作，上肢麻木酸痛，送管過程中需要將頭轉向穿刺側，使下頜靠近肩部的動作，使患者的疼痛加重，并給患者帶來了極大不適[10-11]。

常規體位不適程度同樣高于抱頭體位，常規的PICC置管體位對于無肩頸部疾病的患者沒有太大影響，但在臨床上有些患者存在肩頸部疾病，手臂不能伸直，增加了穿刺難度，送管過程中配合偏頭動作，更極大地增加了患者的不適，影響了置管的整個過程。因此，我們在相同的操作程序下改用抱頭體位進行PICC置管，取得滿意效果，抱頭體位類似于平時睡眠動作，患者置管時采用此體位可處于一個相對輕松的環境中，同時舉臂抱頭體位減小了鎖骨靜脈與頸內靜脈的夾角，減少了導管進入頸內靜脈的機會，同時送管的方向為從上往下，由于重力的作用導管可順利避開頸內靜脈進入上腔靜脈，此過程不需要患者有配合性的動作，減輕了患者焦慮與不適，增加了置管成功的機會。

綜上所述，應用舉臂抱頭體位不會降低在ZIM區域超聲引導下行PICC置管的成功率，但受常規置管體位、研究樣本的局限性的影響，舉臂抱頭體位未被廣泛應用，但對于臨床上有些患者存在肩頸部疾病、手臂不能伸直、不能配合常規體位的患者可以選用舉臂抱頭體位，來提高PICC置管的舒適度。