顏面部燒傷患者基于行為轉(zhuǎn)變理論康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施

孫林利，陳麗娟，劉麗紅，孟美芬，黃云，朱旭紅

燒傷是生活中常見(jiàn)的創(chuàng)傷，顏面部是人體暴露最為明顯的部位之一，其燒傷發(fā)生率明顯高于身體其他部位[1-3]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)顏面部燒傷患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，顏面部燒傷發(fā)生率達(dá)65.63%，而火焰燒傷是導(dǎo)致顏面部燒傷最常見(jiàn)的原因[4]。顏面部燒傷患者傷后不僅要面臨極大的身體痛苦，燒傷治愈后遺留的瘢痕、面部畸形和色素沉著等嚴(yán)重影響了患者的容貌，給患者生理、心理和社會(huì)等方面造成嚴(yán)重?fù)p害[5-6]。此外，大多數(shù)顏面部燒傷患者對(duì)康復(fù)護(hù)理認(rèn)知不足，缺乏自我管理能力，不能堅(jiān)持康復(fù)治療，以致錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，影響顏面部功能及容貌恢復(fù)，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。患者因難以接受傷后相貌出現(xiàn)焦慮、抑郁、歧視感增強(qiáng)及生活質(zhì)量低下[7]等問(wèn)題。行為轉(zhuǎn)變理論(Trans-Theoretical Model of Behavior，TTM)也被稱之為行為階段轉(zhuǎn)變理論模型或跨理論模型[8]，研究者可以根據(jù)轉(zhuǎn)變者的需求制定出每個(gè)階段的計(jì)劃和方案，幫助患者提高自我管理和自我護(hù)理能力[9-11]。TTM在促進(jìn)個(gè)體行為轉(zhuǎn)變、養(yǎng)成良好行為習(xí)慣等方面有顯著的成效[12]。本研究將基于TTM構(gòu)建的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案應(yīng)用于臨床護(hù)理干預(yù)中，探討其對(duì)顏面部燒傷患者歧視感和生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后進(jìn)行(批號(hào)：審-PJ-2020-28)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①火焰、熱液、蒸汽、化學(xué)物質(zhì)等所致的顏面部燒傷；②燒傷深Ⅱ～Ⅲ度，需進(jìn)行住院治療；③燒傷后經(jīng)過(guò)抗休克、抗感染治療，病情平穩(wěn)；④意識(shí)清楚，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙；⑤年齡18～60歲；⑥小學(xué)以上文化程度；⑦自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心功能障礙；②既往有精神病史及心理疾病史；③軀體其他部位有殘障；④并存其他嚴(yán)重軀體疾病(如腦卒中、嚴(yán)重肝病等)。選擇2019年8月至2020年6月昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的64例顏面部燒傷患者，按隨機(jī)數(shù)字法分為干預(yù)組和對(duì)照組各32例。研究過(guò)程中對(duì)照組1例因病情危重放棄治療而自動(dòng)出院，1例拒絕相關(guān)評(píng)價(jià)退出研究；干預(yù)組1例因經(jīng)濟(jì)原因轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療未完成后續(xù)研究，1例出院后在電話隨訪中拒絕相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)而退出研究。兩組最終完成研究各30例。兩組性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、燒傷面積和毀容程度[5]等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 經(jīng)抗休克、抗感染治療后于入院后第4天開(kāi)始常規(guī)康復(fù)，主要由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的體位擺放及功能鍛煉，包括頭居中位以避免耳受壓，抬高床頭以減輕水腫，采取去枕平臥或肩下墊軟枕位以減少頸部瘢痕粘連和增生；定期進(jìn)行面部活動(dòng)以預(yù)防面部瘢痕攣縮(用力閉眼、張大口、咧嘴、鼓腮等)，每天1～2次。

1.2.2干預(yù)組 采用基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案。該方案由課題組成員通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎ㄖ贫ǎ唧w包括前意向階段和意向階段、準(zhǔn)備階段、行動(dòng)階段及維持階段四部分內(nèi)容，由本科室主管醫(yī)生1人、康復(fù)治療師2人、責(zé)任護(hù)士1人及研究者2人根據(jù)患者所處各階段的特點(diǎn)在患者家屬的協(xié)助下完成，具體措施見(jiàn)表2。

表2 基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案

1.3評(píng)價(jià)方法 兩組在干預(yù)前，干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。對(duì)于已出院患者采取電話隨訪的方式進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，研究者及時(shí)核實(shí)疑問(wèn)，完善缺失項(xiàng)目。①歧視感評(píng)價(jià)量表。采用Patrick等[13]和Edwards等[14]編制的歧視感評(píng)價(jià)量表，用于評(píng)價(jià)毀容患者因自己顏面部特殊性而被一般人區(qū)別對(duì)待的感受。該量表總共有7個(gè)條目，每個(gè)條目的答案分為“從來(lái)沒(méi)有”“幾乎沒(méi)有”“偶爾”“經(jīng)常”“非常頻繁”5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～5分。總分35分，得分越高表示患者感受到的歧視感越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84，重測(cè)信度等于0.90，具有較好的信度[15]。②精簡(jiǎn)燒傷健康量表(BSHS-B)。本研究采用馮蘋(píng)[16]翻譯的中文版BSHS-B對(duì)顏面部燒傷患者的生理、心理、社會(huì)狀態(tài)三方面進(jìn)行綜合評(píng)估，以評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[17]。該量表包括基本生活能力(3個(gè)條目)、手功能(5個(gè)條目)、情感(7個(gè)條目)、人際關(guān)系(4個(gè)條目)、性生活(3個(gè)條目)、體像(4個(gè)條目)、熱敏感(5個(gè)條目)、配合治療(5個(gè)條目)和工作(4個(gè)條目)9個(gè)維度40個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，其中手功能及基本生活能力的條目選項(xiàng)分為“做不到”“非常難”“比較難”“有點(diǎn)難”“沒(méi)問(wèn)題”5個(gè)等級(jí)，其余條目選項(xiàng)均分為“完全符合”“非常符合”“比較符合”“有點(diǎn)符合”“不符合”5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～5分。總分200分，各個(gè)維度得分越低，說(shuō)明生活質(zhì)量越差。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.968[18]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后歧視感評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后歧視感評(píng)分比較

2.2兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1顏面部燒傷患者早期康復(fù)的重要性 2013版燒傷康復(fù)治療指南[19]強(qiáng)調(diào)修復(fù)創(chuàng)面、挽救生命已不再是燒傷治療的唯一目標(biāo)，其終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)燒傷患者良好的家庭及社會(huì)回歸，患者能通過(guò)康復(fù)治療盡可能回歸到傷前生活狀態(tài)。臨床針對(duì)顏面部燒傷患者創(chuàng)面愈合前的早期康復(fù)護(hù)理關(guān)注較少，主要集中在創(chuàng)面護(hù)理方面。顏面部燒傷患者傷后其身心都受到傷害，對(duì)早期康復(fù)的接受度低、依從性差，導(dǎo)致早期康復(fù)護(hù)理難以開(kāi)展。有研究指出，及時(shí)有效的早期康復(fù)不僅對(duì)后續(xù)治療具有積極作用，也會(huì)增強(qiáng)患者康復(fù)信心，有利于患者早日回歸社會(huì)[20-21]。

3.2基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案可有效降低患者的歧視感、提高患者生活質(zhì)量 陽(yáng)萍[5]研究發(fā)現(xiàn)，顏面部燒傷患者存在一定程度的歧視感，其中文化程度越高、病情越重的患者歧視感越嚴(yán)重，顏面部燒傷患者傷后因容貌變化產(chǎn)生的歧視感嚴(yán)重阻礙其正常回歸社會(huì)。而生活質(zhì)量是燒傷相關(guān)研究的一個(gè)重要結(jié)局指標(biāo)[22]。本研究干預(yù)前兩組生活質(zhì)量均處于中低等水平，與國(guó)內(nèi)有關(guān)研究[17]結(jié)論一致。對(duì)燒傷患者生理、心理及社會(huì)適應(yīng)能力的認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)，是開(kāi)展燒傷生活質(zhì)量研究的重要基礎(chǔ)。本研究采用基于TTM的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案，通過(guò)健康教育讓顏面部燒傷患者意識(shí)到在康復(fù)過(guò)程中不良的創(chuàng)面護(hù)理方式對(duì)康復(fù)結(jié)局帶來(lái)的不良影響，從而轉(zhuǎn)變其對(duì)康復(fù)知識(shí)的認(rèn)知，激發(fā)其主動(dòng)參與康復(fù)護(hù)理的意愿，并積極配合康復(fù)師和責(zé)任護(hù)士完成康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，順利度過(guò)康復(fù)的各階段。在此期間患者從中學(xué)習(xí)良好的康復(fù)護(hù)理習(xí)慣，不斷積累康復(fù)護(hù)理知識(shí)，間接提高患者的自護(hù)能力及自我管理能力。通過(guò)干預(yù)方案中的健康宣教、康復(fù)護(hù)理干預(yù)及團(tuán)體治療等可減少社交恐懼，增強(qiáng)其對(duì)康復(fù)治療和護(hù)理的信心，提高康復(fù)護(hù)理的依從性和積極性，進(jìn)一步提高自我管理能力，有效改善其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后的歧視感下降、生活質(zhì)量均有所提高，但干預(yù)組改善效果更明顯，兩組歧視感和生活質(zhì)量得分比較，干預(yù)效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。說(shuō)明基于TTM的康復(fù)護(hù)理方案改善顏面部燒傷患者歧視感效果顯著，可明顯提高患者的生活質(zhì)量及自護(hù)能力，且隨時(shí)間推移改善效果更明顯。

4 小結(jié)

基于行為轉(zhuǎn)變理論的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案有助于改善顏面部燒傷患者的認(rèn)知行為及自護(hù)能力，提高生活質(zhì)量，有效降低患者的歧視感，進(jìn)一步改善其社會(huì)適應(yīng)能力，并促進(jìn)患者早日回歸社會(huì)和生活。本研究采用的干預(yù)方案僅選取一所醫(yī)院的患者，樣本量較少，干預(yù)后隨訪時(shí)間較短，不能充分驗(yàn)證該方案對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。因此，基于TTM理論的顏面部燒傷康復(fù)護(hù)理方案應(yīng)用到其他研究中心時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)鼗颊叩膶?shí)際情況制訂個(gè)體化方案。后期研究將爭(zhēng)取多研究中心合作，并增加樣本量和隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討該方案的長(zhǎng)期效果。