急性心肌梗死PCI術(shù)后患者基于5A模式的早期心臟康復(fù)護理

武艷妮，王蓉，欒春紅，宋雅璠，張軍

經(jīng)皮冠脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)可恢復(fù)閉塞血管的血流灌注，改善心功能，是目前AMI患者的首選治療方案[1-2]。但PCI無法持續(xù)有效地改善AMI患者預(yù)后，術(shù)后患者仍面臨運動功能減退、情緒焦慮、生活質(zhì)量下降等多方面問題[3]。據(jù)報道，心臟運動康復(fù)在解決上述問題中具有顯著作用，其能降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%和心血管病死率7%～38%[4]。指南建議患者病情控制后，盡早開始康復(fù)運動[1]，美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)也建議在沒有并發(fā)癥的前提下，AMI患者的康復(fù)應(yīng)該在急性事件發(fā)生后12～24 h開始。但在實際執(zhí)行過程中AMI患者早期心臟康復(fù)的參與率和完成率卻極為低下，Opincariu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者的臥床時間2～12 d。與國外相比，我國醫(yī)生通常要求急診PCI術(shù)后患者臥床休息48 h后才開始活動[6]。且患者對心臟康復(fù)的依從性較差，這成為PCI術(shù)后患者康復(fù)的巨大障礙[7]。研究表明，個體化康復(fù)方案有利于提高患者的康復(fù)依從性和自我管理水平[8]。以自我管理為導(dǎo)向的5A護理模式包括評估(Assess)、建議(Advice)、達成共識(Agree)、幫助(Assist)及安排隨訪(Arrange)5個環(huán)節(jié)[9]，是目前個體化康復(fù)的主要方案，已成功應(yīng)用于戒煙、癌癥自我管理、心肺康復(fù)等領(lǐng)域，可提高患者自我效能和自我管理能力，提高術(shù)后鍛煉的依從性[10-12]。本研究對AMI急診行PCI治療的患者從術(shù)后12 h開始[13]給予基于5A模式的早期心臟康復(fù)護理干預(yù)，觀察患者術(shù)后康復(fù)依從性及早期心臟康復(fù)的效果和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。選擇2019年1～12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的90例AMI患者為研究對象。納入標準：年齡20～79歲；首次診斷AMI，符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標準[14]；發(fā)病后12 h內(nèi)行急診PCI治療，經(jīng)橈動脈穿刺，手術(shù)順利；Killip心功能分級Ⅰ級[15]；術(shù)后左心室射血分數(shù)大于40%；具有正常溝通及理解能力；對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：并存其他臟器嚴重慢性疾病生活不能自理；術(shù)后12 h內(nèi)出現(xiàn)惡性心律失常、心原性休克、急性肺水腫等嚴重并發(fā)癥；并發(fā)心臟破裂、心室壁瘤、乳頭肌斷裂、栓塞；既往有精神病史，認知障礙或溝通障礙；嚴重焦慮、抑郁；拒絕運動康復(fù)。剔除標準：未按照康復(fù)方案執(zhí)行的和資料不全的病例；沒有完成全程訪視和資料收集的病例。本研究共納入患者90例，將2019年1～6月收治的45例設(shè)為對照組，2019年7～12月收治的45例設(shè)為觀察組，其中對照組剔除2例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)治療和護理，包括藥物治療、PCI圍術(shù)期護理、康復(fù)活動指導(dǎo)、常規(guī)出院指導(dǎo)及出院后延續(xù)護理指導(dǎo)。康復(fù)活動包括手術(shù)側(cè)肢體制動12 h，臥床休息48 h，由責(zé)任護士指導(dǎo)患者四肢屈伸運動，從被動到主動，自訴胸悶氣促等不適時，立即停止運動，無不適術(shù)后3 d可床旁活動，逐漸增加活動量，每次5～10 min，2次/d。觀察組給予基于5A模式的早期康復(fù)護理干預(yù)。

1.2.1組成心臟康復(fù)團隊 由1名心血管內(nèi)科醫(yī)生、1名有心臟康復(fù)培訓(xùn)證的心血管康復(fù)醫(yī)生、3名心血管內(nèi)科護士、5名有心臟康復(fù)培訓(xùn)證的心血管康復(fù)護士共同組成康復(fù)小組。其中1名心血管康復(fù)護士(碩士學(xué)歷)任組長，負責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、溝通協(xié)調(diào)團隊工作；心血管醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生制訂AMI康復(fù)評估表，包括一般資料、既往史、家族史、個人史(身高、體質(zhì)量、腰圍、BMI、吸煙史、飲酒史)、既往飲食、睡眠情況、既往體力/活動，介入手術(shù)(造影結(jié)果、干預(yù)血管)，輔助檢查(LVEF、心電圖、血壓、心律、心肌酶、肌鈣蛋白、血脂、血糖、血紅蛋白)，危險分層、心理評分、藥物治療情況。根據(jù)美國心臟協(xié)會推薦的康復(fù)運動七步法，并參照中國《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》[3]中AMI急診PCI術(shù)后患者康復(fù)步驟，結(jié)合呼吸鍛煉和運動操制訂從低強度到中等強度的康復(fù)運動方案，見表2。所有人員必須完成1周的心臟康復(fù)核心能力培訓(xùn)，掌握高危心電圖識別和運動風(fēng)險識別技能，接受基礎(chǔ)生命支持救治技術(shù)培訓(xùn)，醫(yī)生掌握高級生命支持救治技術(shù)，有應(yīng)急預(yù)案及相應(yīng)流程，并進行不良事件(包括運動中心臟驟停、心原性休克、心絞痛)應(yīng)急演練。

表2 AMI急診PCI術(shù)后運動方案

1.2.2實施5A模式下的早期康復(fù)護理

1.2.2.1評估(Assess) 由心血管內(nèi)科醫(yī)生、心臟康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)護士共同對術(shù)后12 h內(nèi)的患者進行病情和運動風(fēng)險評估。康復(fù)護士對患者進行心血管病相關(guān)危險因素評估，包括患者的吸煙史，飲食習(xí)慣，是否飲酒，日常生活及運動習(xí)慣等，有無呼吸困難，有無疼痛，建立患者個人檔案。對再灌注治療后8 h無新發(fā)或再發(fā)胸痛，無明顯心力衰竭的失代償征兆，過去8 h內(nèi)無心律失常或心電圖改變，無心肌損傷標志物進一步升高的患者，由醫(yī)生開具醫(yī)囑后進行早期康復(fù)運動。病情不穩(wěn)定的患者待病情穩(wěn)定后再次評估。

1.2.2.2建議(Advise) 根據(jù)評估收集的信息，康復(fù)醫(yī)生和護士共同為患者制訂個體化的康復(fù)計劃，告知患者自身存在的危險因素，如糖尿病、高血壓、吸煙、缺乏運動、超重、不良飲食習(xí)慣及酗酒等；護士講解康復(fù)的意義和重要性；介紹重癥監(jiān)護室環(huán)境和監(jiān)測的意義；術(shù)后早期心臟康復(fù)鍛煉的重要性和發(fā)生不適癥狀的處理；通過心臟康復(fù)團隊的介紹，建立患者對早期康復(fù)的信心。

1.2.2.3達成共識(Agree) 康復(fù)醫(yī)生為患者開運動處方，與患者共同確認康復(fù)處方。康復(fù)護士與患者共同制訂個人康復(fù)目標，在運動依從性、提高自理能力、改變飲食習(xí)慣、學(xué)習(xí)疾病知識方面與患者達成共識，具體包括遵照運動處方在護士指導(dǎo)下完成每日康復(fù)運動，遵醫(yī)囑服藥，控制冠心病的危險因素，學(xué)習(xí)疾病知識，改變不良飲食習(xí)慣，戒煙酒等。

1.2.2.4幫助(Assist) 康復(fù)護士在監(jiān)護下根據(jù)運動處方指導(dǎo)患者進行運動康復(fù)，每次運動前、中、后評估并填寫患者康復(fù)運動記錄單，并交接班。運動前評估：無胸痛、呼吸困難等不適癥狀，穿刺部位無出血及血腫，心率50～90次/min，血壓90～150/60～100 mmHg，血氧飽和度0.95以上可進行運動。運動中詢問患者感受并記錄鍛煉時患者血壓、心率、血氧飽和度，以活動后心率增加10～20次/min，患者感覺不太費力(自感勞累分級法Borg評分<12)[16]，且不誘發(fā)心絞痛、心悸、胸悶等不適為宜。運動后記錄患者心電圖、訓(xùn)練時間、訓(xùn)練強度及總時間。可根據(jù)患者運動后反應(yīng)調(diào)整康復(fù)進度，如患者運動后無不適，自覺勞累程度很輕，活動后心率增加小于10次/min，可進階到下一個運動階段。如活動后評估有心前區(qū)不適、胸悶、氣短；心率≥110次/min或較基礎(chǔ)心率升高>20%；收縮壓下降>10 mmHg或上升>30 mmHg；舒張壓≥110 mmHg；心電圖有ST段壓低>0.1 mv或抬高>0.2 mv；出現(xiàn)嚴重心律失常等，應(yīng)暫停活動并通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理，暫時停止或返回上一個運動階段。

1.2.2.5安排隨訪(Arrange) 出院前康復(fù)醫(yī)生再次評估，進行出院運動指導(dǎo)。如病情穩(wěn)定，術(shù)后11～20 d，適當增加行走距離或行走速度，每次15 min，2次/d，上下一層樓梯。術(shù)后21～30 d，可嘗試快走到緩步慢跑或上下兩層樓梯。囑家屬全程陪同，出現(xiàn)不適立刻停止訓(xùn)練，必要時至醫(yī)院就診。心血管內(nèi)科護士給予用藥指導(dǎo)和日常生活指導(dǎo)，康復(fù)護士執(zhí)行出院后的康復(fù)計劃和隨訪。康復(fù)護士通過微信、電話的方式每周隨訪患者1次，每次隨訪患者運動、服藥、飲食、戒煙、減重情況，記錄個體化目標達成情況并反饋到患者，術(shù)后1個月通知患者來院隨訪和門診復(fù)診。

1.3評價方法 ①左心室射血分數(shù)(Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF)：患者干預(yù)前和干預(yù)后1個月行心臟超聲檢查，記錄LVEF。②6 min步行距離(6MWD)：心電監(jiān)護下囑患者沿指定標記路線盡快來回直線行走，記錄6 min內(nèi)最長步行距離，評估患者的運動耐力。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作、難以忍受的呼吸困難等，則立即停止試驗并給予相應(yīng)醫(yī)療處置。于干預(yù)后1個月由康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)護士共同評估。③Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)評定：包括洗澡、穿著、如廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制、進食6項，共100分，由心血管內(nèi)科護士分別于干預(yù)前、干預(yù)后2周、干預(yù)后1個月評估，得分越高生活自理能力越強。④術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生率：通過住院期間的病情記錄和出院后的再入院和門診記錄及電話隨訪記錄，統(tǒng)計兩組干預(yù)后1個月內(nèi)心原性休克、冠狀動脈再狹窄、心律失常、心力衰竭、心絞痛的發(fā)生例數(shù)。⑤術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性：康復(fù)護士和心血管內(nèi)科護士于干預(yù)后2周和干預(yù)后1個月統(tǒng)計運動鍛煉完成情況并記錄，評判標準為3個等級。完全依從，患者能積極、主動、正確、完整地完成醫(yī)護人員所安排的鍛煉內(nèi)容；部分依從，在家人或護理人員監(jiān)督下能順利完成鍛煉內(nèi)容；不依從，患者不愿意配合完成，不能定時定量完成鍛煉要求的內(nèi)容。⑥冠心病患者自我管理量表：由任紅艷[17]編制，包括不良嗜好管理、日常生活管理、治療依從性、急救管理、癥狀管理、疾病知識管理和情緒認知管理7個維度27個條目，采用Likert 5級評分，總分27～135分，主要用于調(diào)查冠心病患者的自我管理行為，得分越高，表示患者自我管理行為越好。由康復(fù)護士和心血管內(nèi)科護士于干預(yù)前和干預(yù)后1個月收集。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗及Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組BI評分、6MWD、LVEF比較 見表3。

表3 兩組BI評分、6MWD、LVEF比較

2.2兩組干預(yù)前和干預(yù)后1個月自我管理評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前和干預(yù)后1個月自我管理評分比較 分，

2.3兩組術(shù)后1個月心血管不良事件發(fā)生率 見表5。

表5 兩組術(shù)后1個月心血管不良事件發(fā)生率比較 例(%)

2.4兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較 見表6。

表6 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較 例(%)

3 討論

傳統(tǒng)觀念認為，AMI患者應(yīng)絕對臥床休息以減輕心臟負荷，早期運動可能導(dǎo)致心臟破裂。但長期臥床不僅引起冠狀動脈血流灌注減少、心肌收縮力下降，而且容易引起情緒異常、血栓栓塞等，影響患者預(yù)后[18]。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展和康復(fù)理念的更新，越來越多的證據(jù)表明，在急性事件發(fā)生后盡早進行早期康復(fù)鍛煉，不僅可以改善心肌重塑，增強患者的LVEF和活動耐力，還可以減輕患者的負性情緒，使其獲得最佳的照護體驗[19]。但早期康復(fù)方案的實施是一個循序漸進的過程，需要醫(yī)護合作對患者進行整體全面的評估，并在實施過程中嚴格把控開始和中止活動指征[20]。常規(guī)的早期康復(fù)護理，干預(yù)手段尚不規(guī)范，不僅沒有對患者康復(fù)過程中的系統(tǒng)評估，還缺乏客觀指標對效果進行描述[21]，且患者的參與率與完成率均較低。因此，建立安全、高依從性的康復(fù)護理模式，是當前醫(yī)護人員亟待探索的。

3.15A模式能保障AMI急診PCI術(shù)后患者早期心臟康復(fù)護理的安全 盡管已有證據(jù)證明早期運動的益處，但危重患者早期運動過程中的安全性是醫(yī)護人員選擇運動治療的主要難點。本研究結(jié)果表明，與對照組相比，基于5A模式的早期康復(fù)護理雖然未減低患者術(shù)后短期不良事件，如心原性休克、冠狀動脈再狹窄、心律失常、心力衰竭的發(fā)生率，但顯著減少了心絞痛的發(fā)生率。此結(jié)果與顧淑芳等[22]研究結(jié)果一致，即早期康復(fù)運動可降低急診PCI術(shù)后患者心絞痛的發(fā)生率。本研究通過組成醫(yī)護康復(fù)小組對患者進行全面評估，共同為患者制訂個體化康復(fù)方案；由經(jīng)過培訓(xùn)的心臟康復(fù)護士進行一對一運動指導(dǎo)，嚴格把握開始和中止活動的指征，保證康復(fù)效果的同時，及時解決患者康復(fù)過程中存在的問題和困難，保障患者運動安全。

3.2基于5A模式的早期康復(fù)護理可提高AMI急診PCI術(shù)后患者的自理能力、心功能和運動耐力 本研究的運動處方在七步法康復(fù)程序基礎(chǔ)上，增加呼吸鍛煉和運動操，并每日評估，針對個體化反應(yīng)調(diào)整運動量和進度，循序漸進，逐步恢復(fù)患者運動耐力和心功能。結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后2周和1個月的BI評分，干預(yù)后1個月6MWD和LVEF與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，與Pizzorno等[23]、趙瑞青等[24]早期康復(fù)運動研究結(jié)果一致，即早期心臟康復(fù)運動有利于提高患者術(shù)后自理能力，增加心肌收縮能力，增加LVEF，促進心功能和運動耐力的恢復(fù)。

3.3基于5A模式的早期康復(fù)護理可提高AMI急診PCI術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性和自我管理水平 患者心臟康復(fù)的參與率及完成率低與缺乏心臟康復(fù)的意識、對康復(fù)程序不了解、康復(fù)期望值低有關(guān)，而患者自我康復(fù)信念越強，其心臟康復(fù)的依從性越高[25]。本研究采用5A模式的早期康復(fù)護理，通過個體化評估患者病情及風(fēng)險因素，提出個體化康復(fù)建議，通過反復(fù)溝通，充分考慮患者意見，在雙方達成一致目標后，幫助患者體驗康復(fù)過程，促進其康復(fù)信念的建立。并在出院后通過隨訪，為患者在急性期、恢復(fù)期、維持期，提供多方面、綜合的、全程的管理服務(wù)和關(guān)愛，達到進一步提高患者心臟康復(fù)信心和依從性的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后2周和1個月的鍛煉依從性顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)，提示基于5A模式的早期康復(fù)護理有助于提高術(shù)后患者鍛煉依從性。冠心病患者對疾病危險因素認識不足、自我管理行為能力弱、對疾病不了解、飲食控制能力差、服藥依從性差，致使疾病反復(fù)發(fā)作，影響生活質(zhì)量[26]。美國心臟協(xié)會建立的二級預(yù)防指南指出，基于醫(yī)院的健康教育，主要目的是建立患者出院后自我管理的態(tài)度和認知意識，探索居家自我康復(fù)的方式[27]。本研究通過使患者了解自身病情和存在的危險因素，達成長期管理的一致目標，傳授知識并提供技能，以協(xié)助患者自我管理的意識和能力[28]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在自我管理的多個方面得分顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，提示基于5A模式的早期康復(fù)護理相比于常規(guī)護理能夠更好地促使患者采取正確的自我管理行為。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，基于5A模式的早期康復(fù)護理可提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性和自我管理能力，并可改善AMI行PCI術(shù)后患者的心功能，提高患者的運動耐力和日常生活自理能力，并減少了術(shù)后心絞痛的發(fā)生率，達到了康復(fù)效果并保障了患者安全，為早期康復(fù)護理的實施探索了新的模式。但因本實驗為單中心研究，且研究樣本量有限，沒有長期隨訪數(shù)據(jù)，有待后期進一步追蹤觀察干預(yù)效果。