湯盧偉，安明偉，唐勇，李炳輝，葉夢琪，劉光，王艷茹

1江西中醫藥大學研究生院，南昌 330004

2江西中醫藥大學附屬醫院肛腸科，南昌 330006

胃腸道間質瘤定義為胃腸道、腸系膜和網膜中的KIT蛋白（CD117，干細胞因子受體）陽性間充質梭形細胞、上皮樣或偶爾多形性間充質腫瘤，通常（約95%）表達為KIT蛋白，并且通常（高達90%）含有編碼Ⅲ型受體酪氨酸的基因突變[1]。發生在直腸的間質瘤較為少見，占所有直腸腫瘤的0.1%[2]，因其不明顯的臨床表現和特殊的發病位置，早期診斷和治療直腸間質瘤這一疾病在一定程度上具有挑戰性。故本文報道了江西中醫藥大學附屬醫院肛腸科收治的1例直腸間質瘤患者，并檢索近10年于PubMed發表的文獻，來探討該病的發病位置、臨床表現和手術方式，現報道如下。

1 病歷資料

患者女，52歲，因“排便困難伴肛門腫物脫出1月余”入院。入院癥見肛門平整，患者努掙肛門后見腫物脫出，手托方能回納，肛門潮濕，大便質軟細條形。專科檢查（截石位）：視診，肛門平整；指診，距肛緣4.0 cm直腸前壁可捫及一約3.0 cm×4.0 cm大小的腫物貼近陰道后壁，質較硬、彈性差、無壓痛、活動度尚可、邊緣界限清晰。

1.1 輔助檢查

MRI示距肛緣3.30 cm處可見直腸不規則團塊狀軟組織腫塊，大小約為3.20 cm×3.70 cm，病灶呈等T1稍長T2信號，擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）呈高信號，直腸不規則團塊狀軟組織腫塊考慮占位病變；骶管囊腫（圖1）。結腸鏡示：直腸距肛緣5.00 cm見一大小約2.50 cm×2.50 cm圓形黏膜隆起，表面充血，質地較硬，推之移動，直腸巨大腫物性質待定（考慮黏膜下來源可能）。腫瘤標志物示：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）、甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）等均無異常變化。生化全套：超敏C反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）5.40 mg/L、總膽固醇（total cholesterol，TC）為 5.35 mmol/L、甘油三酯（triglyceride，TG）為1.94 mmol/L、葡萄糖（glucose，GLU）為6.40 mmol/L，其余三大常規及PT系列檢查結果均無明顯異常。診斷：直腸腫物待診。

圖1 52歲女性直腸間質瘤脫出肛門患者術前肛周MRI掃描圖像

1.2 手術經過

患者在腰硬聯合麻醉下行直腸腫物切除術，取俯臥折刀位，麻醉成功后，肛周常規消毒，鋪無菌洞巾，直腸及陰道內碘伏棉球消毒。左食指在陰道內將直腸腫物向肛門口外托出，腫物表面光滑，用電刀在腫物中間直腸黏膜處做一橫形標記線，沿標記線將直腸黏膜切開，紋鉗沿切口鈍性加銳性分離腫物邊緣組織，直至完整剝離腫物，電刀嚴格止血，可見腫物表面光滑，包膜完整，大小約3 cm×4 cm，呈紫暗色。4-0微喬線間斷縫合直腸黏膜下組織，檢查無明顯出血及滲血后，沖洗創面，用3-0微喬線間斷縫合直腸黏膜，并于黏膜下放入橡皮條引流，術畢，置入1個16號硅膠管（凡士林包裹）于肛門內以排氣。術中出血量少，生命體征平穩，未見明顯不良反應，切除腫物送病理檢查。術畢，予敷料加壓寬膠帶包扎創面，患者安全返回病房。

1.3 術后治療與預后

術后給予抗感染、止血、營養等對癥支持治療，囑患者禁食1周，之后予以流質飲食。術后第13天患者肛門直腸傷口恢復良好，予以出院。

術后病理檢查：灰白伴灰紅色類圓形腫塊一個，大小4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面灰白色，質嫩，可見出血。病理診斷：考慮胃腸間質瘤（高危組，核分裂數＞10/50個HPF）建議加做免疫組織化學檢測證實（圖2）。

圖2 52歲女性直腸間質瘤脫出肛門患者術后病理切片免疫組化染色圖（（EnVision法，×200））

江西省腫瘤醫院會診病理結果：瘤組織呈不規則條索狀和巢狀排列分布，異型明顯，間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymohoma kinase，ALK）（-）、Vim（+）、DOG-1（+）、S-100（-）、CD34（+）、CD117（+）。病理診斷：直腸間質瘤。

患者出院后于北京某醫院行甲磺酸伊馬替尼靶向治療，隨訪4個月后，患者病情穩定，恢復良好。

2 討論

經PubMed檢索的473例患者中發現胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）發病部位為胃（66.70%）、小腸（26.60%）、直腸（5.40%）、前列腺（1.20%）、盆腔（0.04%）。主要臨床表現為出血（59.60%）、排便困難（11.50%）、腹部包塊（8.20%）；多數選擇經腹切除術（46.50%）、經肛門內窺鏡顯微手術（22.10%），并結合藥物治療（17.30%）。研究表明在胃腸道的整個長度上，GIST最常出現在胃部（70.00%），然后是小腸（25.00%），發生于直腸中的GIST非常罕見（5.00%），占所有直腸腫瘤的0.10%[2]。本例通過采用經肛門局部切除術較好地保留了肛門和尿道的功能，很大程度上保證了生活質量。

2.1 臨床表現

首先，GIST的臨床表現與腫瘤的位置和大小有關，并且通常是非特異性的[3,5]，可根據其大小和黏膜潰瘍的存在而發生很大變化[6-7]，早期無明顯癥狀，最常見的臨床癥狀是黏膜潰瘍出血[8]、排便困難。50%～70%的患者可在腹部觸及包塊[9]，少見表現有腹痛、肛門疼痛或泌尿系統癥狀[10]。

2.2 診斷

通過臨床表現并結合內鏡檢查如胃鏡、腸鏡，常規檢查表現為圓形或橢圓形的黏膜下腫物，其中CT和MRI是評估原發病灶和轉移病灶的最佳成像方式，而超聲內鏡檢查術（endoscopic ultrasonography，EUS）是臨床診斷的最佳非侵入性工具[11-12]，其表現為來源于固有肌層的低回聲腫塊[13]。若在EUS下觀察到的GIST表現出邊緣形狀不規則、潰瘍、異質性和強回聲等不良因素,這提示其具備一定程度的惡性危險度，建議手術切除[14-15]。最終確診需病理切片及免疫組化的結果，CD117是GIST最具特異性和重要的診斷分子標志，大多數GIST（超過95%）表達CD117[16-17]，DOG-1表達97.8%的GIST[18],這兩項是其區分于其他間葉組織腫瘤的主要標志。另外，CD34大約能表達70%的GIST，臨床上通常將這三項指標作為評估的標準[19]。

2.3 治療

2.3.1 手術治療 由于骨盆的解剖學限制，直腸GIST的治療十分具有挑戰性。手術切除是局部GIST的主要治療方法[20-21]，過去直腸GIST通常采用根治手術治療，包括經腹會陰切除術或全盆腔切除術。然而，現在直腸GIST有時通過經肛門、經陰道或經腹途徑或低位前切除進行局部切除[22]。經肛門內窺鏡顯微手術（transanal endoscopic microsurgery，TEM）由Gerhard Buess教授開發[23]，這是一種安全、完善的微創技術，可通過肛門切除中下直腸的病變，有著優于傳統切除方法的多種優勢，例如改善可視化（TEM可以更精確地放大高分辨率手術視野并且可以達到上部距離（8～12 cm vs 12～15 cm），暴露，進入直腸的近端病變，以及最重要的是保留假膜[24]，但腫瘤直徑超過5 cm者一般不推薦選擇TEM。

2.3.2 生物靶向治療 甲磺酸伊馬替尼（imatinib mesylate，IM）是一種腫瘤蛋白試劑盒和血小板衍生生長因子受體α（platelet derived growth factor receptor α，PDGFRα）的小分子抑制劑，可以阻斷c-Kit基因產物，從而抑制酪氨酸激酶活化，被推薦為復發和轉移性GIST的標準治療方法。近年來，有幾例報道IM新輔助治療顯著減少了直腸GIST的腫瘤大小，從而可以進行功能保留手術[24-25]。

即將出現的IM新輔助治療可以擴展微創手術的應用范圍，到目前為止，已有少數TEM聯合IM治療直腸GIST[26]。Liu等[27]初步報道了1例高危低位直腸GIST經TEM聯合IM治療，IM新輔助治療后腫瘤明顯縮小，然后采用透射電鏡切除腫瘤，IM治療還顯著降低了Kit-67指數和有絲分裂活性，經過18個月的隨訪，未發現局部復發或遠處轉移，患者的肛門和尿道功能均良好。

總之，直腸GIST是一種少有的疾病，可脫出肛門的病例則更加少見。因其位置較特殊，臨床癥狀不明顯，極易產生誤診，此時影像學、病理學、免疫組化和分子技術可以幫助避免誤診。目前治療低位直腸GIST最安全、有效的方案是TEM結合IM新輔助治療，這種治療實現了腫瘤的根治性切除，并且有著良好的長期預后。但對于腫瘤直徑大于5 cm是否適合局部切除并IM新輔助治療還尚不明確，這需要從多中心進行大量此類患者的前瞻性研究，建立多學科的診療團隊，以進一步驗證其效果，從而有助于深層次的研究和個性化治療設計。