肖樂婷，帕爾哈提·沙依木，曹永德，劉洋，王海江

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，烏魯木齊 830011

在過去的幾十年里，無論是在世界范圍內(nèi)還是在中國，老年人口的比例都在增加，不可避免的是，老年胃癌患者的例數(shù)也在增加[1-3]。因?yàn)槔夏昊颊咴谑中g(shù)中和手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，許多臨床醫(yī)師往往選擇保守治療方法。此外，在臨床試驗(yàn)中，由于對(duì)老年患者的選擇和代表性不足，有關(guān)這一特定年齡組胃癌治療的數(shù)據(jù)有限，根據(jù)流行病學(xué)和seer數(shù)據(jù)庫監(jiān)測(cè)，超過60%的胃癌患者年齡超過65歲。本文通過對(duì)比老年與中年胃癌患者的特點(diǎn)，探討老年胃癌患者的預(yù)后影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年1月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的中老年胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～79歲；②均為原發(fā)性腫瘤；③術(shù)前未行任何放化療及其他藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前全身檢查存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②合并其他惡性腫瘤；③接受術(shù)前新輔助放化療；④接受非治療性切除的患者。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入615例老年胃癌患者，所有患者均行D2根治性胃切除術(shù)，依據(jù)患者年齡將其分為中年組（n=403，年齡55～64歲）和老年組（n=212，年齡65～79歲）。老年組中男166例，女46例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）＜25 kg/m2141例，≥25 kg/m271例；吸煙105例，不吸煙107例；飲酒65例，不飲酒147例。中年組中男321例，女82例；BMI＜25 kg/m2262例，≥25 kg/m2141例；吸煙167例，不吸煙236例；飲酒113例，不飲酒290例。兩組患者的性別、BMI、吸煙情況和飲酒情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 資料收集方法

收集615例中老年胃癌患者的臨床特征，包括腫瘤部位、腫瘤直徑（以腫瘤最大直徑為標(biāo)準(zhǔn)）、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）[1]。其中 PNI=10×血清白蛋白濃度（g/dl）+0.005×總淋巴細(xì)胞數(shù)，＞50為營養(yǎng)良好，40～49為中度營養(yǎng)不良，＜40為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。胃癌TNM分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第七版（2010年）進(jìn)行評(píng)估[4]。

1.3 隨訪方法

以查閱住院病歷、門診復(fù)查及定期電話訪問等方式隨訪，所有患者每年至少隨訪兩次，隨訪時(shí)間截至2020年1月1日，以患者死亡為隨訪終點(diǎn)。生存時(shí)間滿15天按1個(gè)月計(jì)算，不滿15天不計(jì)入。隨訪時(shí)間1.0～103.0個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為44.7個(gè)月，比較兩組患者的總生存（overall survival，OS）率，OS指手術(shù)開始日期至患者死亡或隨訪截止時(shí)間。615例胃癌患者失訪43例，隨訪率為93.01%（572/615）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）標(biāo)準(zhǔn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；胃癌患者OS的影響因素采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者分化程度、T分期、N分期、TNM分期、PNI、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者腫瘤部位和腫瘤直徑比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）。

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 生存情況的比較

隨訪3年，中年組患者的3年總生存率為72.70%（293/403），明顯高于老年組患者的61.32%（130/212），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.651，P＜0.01）。（圖 1）

圖1 中年組（n=403）和老年組（n=212）胃癌患者的OS曲線

2.3 中老年胃癌患者OS的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，腫瘤部位、PNI和術(shù)中出血量可能不是胃癌患者OS的影響因素，年齡、腫瘤直徑、分化程度、T分期、N分期、TNM分期、PNI和手術(shù)時(shí)間均可能是胃癌患者OS的影響因素。多因素Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型分析結(jié)果顯示，老年患者、低分化、T分期為T4期、N分期為N2～N3期、TNM分期為Ⅲ期、PNI＜40是胃癌患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表2）

表2 中老年胃癌患者OS的影響因素分析（n=615）

3 討論

隨著生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，中國的老齡化問題不可避免，然而，隨著平均年齡的增加，各種腫瘤的發(fā)病率也越來越高[3]，其中，老年胃癌患者引起了大家的關(guān)注。本研究表明：老年胃癌有其自身的特點(diǎn)，因此老年胃癌的治療方案應(yīng)慎重評(píng)估和實(shí)施。

以往，臨床特征的比較主要分析的是老年和青年胃癌患者[5-7]，然而，尚未有研究關(guān)注中老年患者的臨床特征，根據(jù)之前的報(bào)道[8-9]，老年患者最常見的胃癌部位是低位三分之一。然而，本研究位于高位三分之一的胃癌在老年患者中更為常見，這或許與胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）有關(guān)，GERD的發(fā)病率隨年齡增長而增加，是胃癌的危險(xiǎn)因素之一[10-11]。

本研究已經(jīng)證實(shí)，老年胃癌具有特定的臨床病理特征，包括以男性為主、低分化、腫瘤直徑以＜5 cm多見，這與既往研究一致[7,12]。男性占主導(dǎo)地位的原因還尚不清楚，這可能與男性患者更容易感染幽門螺桿菌、飲酒和吸煙有關(guān)[13]。在本研究中，老年組中50.94%的患者TNM分期為Ⅲ期，較其他研究報(bào)告多見[14]，部分原因可能與老年早期腫瘤患者臨床表現(xiàn)隱匿、無明顯癥狀有關(guān)。此外，Zong等[15]報(bào)道，中國缺乏全面的腫瘤篩查系統(tǒng)，也可能導(dǎo)致老年患者胃癌診斷較晚。

腫瘤的臨床特征在判斷胃癌的嚴(yán)重程度中發(fā)揮重要作用，將PNI納入營養(yǎng)評(píng)分系統(tǒng)是一種簡單而有用的方法[16]，結(jié)果表明：老年組PNI以＜40為主，明顯差于中年組，這與多數(shù)研究相符[17-18]。PNI在中老年患者中的差異提示中年患者具有更好的免疫力和營養(yǎng)狀況，這可能是其總生存時(shí)間較長的主要原因，較好的營養(yǎng)狀況可能起到更重要的作用，然而，這需要更多的調(diào)查研究來解釋這一現(xiàn)象。對(duì)于老年胃癌患者術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)是否能改善預(yù)后，尚不明確，這促使大家今后應(yīng)更加關(guān)注老年胃癌患者的營養(yǎng)問題。

綜上所述，分化程度為低分化、T分期為T4期、N 分期為N2～N3期、TNM分期為Ⅲ期、PNI＜40可作為影響老年胃癌患者術(shù)后生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素，應(yīng)強(qiáng)化對(duì)相關(guān)患者的術(shù)后隨訪、早期干預(yù)，以提高老年胃癌患者術(shù)后生存率，并根據(jù)不同情況制訂個(gè)體化術(shù)后治療及隨訪方案。