付麗，支慧，劉寧

河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院麻醉與圍術期醫學科，鄭州 450000

鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤是一種起源于神經外胚層的惡性腫瘤，多發生于篩板、上鼻道、鼻腔嗅區黏膜，病灶呈浸潤性生長，易侵犯鄰近器官、組織，并可發生淋巴結轉移及血行轉移[1]。外科手術聯合術后放化療是目前臨床公認的鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤綜合治療方案，手術可破壞病灶周圍的正常解剖結構，影響面部美觀；而且術后放化療易引起患者痛苦，導致其出現焦慮、抑郁等負性情緒，進而影響睡眠質量和生活質量，不利于術后康復[2]。研究發現，多數惡性腫瘤患者的負性情緒與患者對疾病相關知識、自我護理知識的缺乏有關。因此，健康教育在改善惡性腫瘤患者負性情緒方面具有重要作用，但仍有部分患者的負性情緒得不到改善，對預后產生不利影響[3]。心理干預是在心理學理論的指導下，有計劃、有步驟地對患者的心理活動、個性特征施加影響，使患者形成積極的心態[4]。本研究探討了健康教育聯合心理干預對鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤術后患者心理健康和生活質量的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年3月至2019年12月于河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院治療的82例鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤患者。納入標準：①經病理學、影像學檢查確診；②年齡＞18歲；③卡氏功能狀態評分≥70分；④符合臨床分期標準中的A期（腫瘤局限于鼻腔內）、B期（腫瘤侵入鼻竇）[5]。排除標準：①合并其他系統惡性腫瘤；②具有精神疾病史；③具有藥物及酒精依賴史。82例患者中，男47例，女35例；年齡為29～67歲，平均年齡為（40.20±9.88）歲；體重指數為19.50～24.10 kg/m2，平均體重指數為（22.08±1.89）kg/m2；病程為 3個月～11個月，平均病程為（8.50±1.28）個月；臨床分期：A期39例，B期43例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=40）和對照組（n=42）。兩組患者均給予常規治療，其中對照組患者給予健康教育，觀察組患者給予健康教育聯合心理干預。兩組患者的性別、年齡、體重指數等基線特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 治療方法

所有患者均于術后3周內接受放化療。放療采用X射線、電子射線混合照射，放療照射范圍包括鼻腔、鼻咽部、上頜竇、篩竇、額竇。照射野為單前野或面前野加兩側野，放療劑量為50～70 Gy?；煼桨笧槁邈K+環磷酰胺，靜脈注射洛鉑50 mg/m2，第1天；口服環磷酰胺2～4 mg/kg，第1～14天，21天為1個化療周期，連續治療3個周期。

1.3 干預方法

對照組患者給予健康教育。入院時護理人員向患者介紹病區環境、放化療方案、可能出現的不良反應及注意事項，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。密切觀察患者的治療反應和情緒變化，在診療間隙指導患者保持照射野皮膚清潔、干燥，穿低領或無領棉質衣物，避免皮膚冷、熱刺激及陽光直射。勿用肥皂等刺激性較強的清潔用品擦洗，勿在照射野皮膚粘貼膠布。如發生皮膚瘙癢，可指導患者輕拍局部，禁止搔抓、撕脫皮屑。指導患者注意口腔衛生，進食后、晨起、睡前采用軟毛牙刷刷牙、漱口。多飲水、勤漱口，保持口腔濕潤。化療時注意保護血管，防止藥液外滲。指導患者治療期間進食清淡、易消化的軟食及半流質食物，忌食辛辣、粗糙堅硬的食物，減少脂肪攝入，少食多餐，維持體重穩定，以保證射線照射的準確性。指導患者注意用眼衛生，防止眼疲勞，多吃富含維生素A的食物。

觀察組患者給予健康教育聯合心理干預，健康教育方式與對照組相同。心理干預由經過心理培訓的主管護師以上職稱的護理人員完成，分為3個階段：①心理狀態評估階段。與患者溝通、交流，尋找引起患者負性情緒的具體原因，根據患者的個性特點、心理承受能力及文化程度制訂個體化心理干預計劃。②心理疏導階段。首先進行試探性交流，評估患者對自身病情的了解程度，組織預后良好的病例與患者進行交流，建立患者的治療信心。告知患者情緒狀態對疾病預后的重要影響，通過健康教育糾正患者對疾病的認識偏差，使患者認識到通過手術和術后放化療可改善預后、提高生活質量。引導患者正確地看待放化療不良反應，指導患者通過冥想、聽音樂等方法轉移注意力，減輕身心痛苦。③家屬參與階段。強化患者的家庭力量，動員患者家屬多陪伴患者，鼓勵患者多參加群體活動。

1.4 觀察指標及評價標準

①采用鼻腔鼻竇結局測試-20（sino-nasal outcome test-20，sNOT-20）量表[6]評價干預前和干預后1個月兩組患者的鼻部癥狀、睡眠障礙及情感障礙，評分越高表明患者的癥狀越嚴重。②采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]評價干預前和干預后1個月兩組患者的焦慮、抑郁情緒，其中SAS評分≥50分表明患者有焦慮情緒，且分數越高，焦慮越嚴重；SDS評分≥53分表明患者有抑郁情況，且分數越高，抑郁越嚴重。③采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[8]評價干預前和干預后1個月兩組患者的生活質量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，評分越高表明患者的生活質量越好。④根據文獻[9]自制依從性量表，評價干預前和干預后1個月兩組患者的治療依從性，分為完全依從、部分依從和不依從。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 癥狀評分比較

干預前，觀察組和對照組患者的鼻部癥狀評分、睡眠障礙評分和情感障礙評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后1個月，兩組患者的鼻部癥狀評分、睡眠障礙評分和情感障礙評分均低于本組干預前，且觀察組患者的鼻部癥狀評分、睡眠障礙評分和情感障礙評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者癥狀評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者癥狀評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后1個月比較，P＜0.05

指標鼻部癥狀評分睡眠障礙評分情感障礙評分時間干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月觀察組（n=40）1.44±0.35 0.70±0.13a b 1.35±0.20 0.80±0.15a b 0.90±0.08 0.30±0.07a b對照組（n=42）1.46±0.31 1.12±0.16a 1.30±0.19 1.03±0.22a 0.93±0.10 0.60±0.10a

2.2 SAS、SDS評分的比較

干預前，觀察組和對照組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后1個月，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組干預前，且觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

表3 干預前后兩組患者SAS、SDS評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后1個月比較，P＜0.05

指標SAS評分SDS評分時間干預前干預后1個月干預前干預后1個月觀察組（n=40）57.36±9.11 48.87±6.22a b 58.82±9.88 49.82±7.90a b對照組（n=42）56.80±8.65 52.24±7.06a 59.03±10.14 54.41±8.00a

2.3 SF-36量表評分的比較

干預前，觀察組和對照組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后1個月，兩組患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能和精神健康評分均高于本組干預前，且觀察組患者的活力、情感職能和精神健康評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者SF-36量表評分的比較（±s）

表4 干預前后兩組患者SF-36量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后1個月比較，P＜0.05

維度生理功能生理職能軀體疼痛總體健康活力社會功能情感職能精神健康時間干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月干預前干預后1個月觀察組（n=40）65.12±8.21 74.32±9.20a 66.70±9.15 76.62±9.03a 70.12±12.21 76.32±11.54a 64.43±10.22 70.15±9.81a 60.54±9.54 76.69±8.54a b 63.34±9.03 70.15±9.41a 62.20±10.40 75.51±9.82a b 61.15±9.83 75.51±9.90a b對照組（n=42）64.32±10.11 73.85±10.11a 66.10±10.11 75.52±10.11a 71.53±11.84 75.54±10.82a 63.03±9.87 69.92±10.11a 61.12±10.41 70.22±9.12a 62.10±10.09 71.15±10.36a 62.11±9.81 70.05±10.12a 62.20±9.90 70.12±10.54a

2.4 治療依從性的比較

觀察組患者的治療依從性明顯優于對照組，差異有統計學意義（Z=-3.064，P=0.002）。（表5）

表5 兩組患者的治療依從性[n（%）]

3 討論

鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤屬于臨床發病率較低的惡性腫瘤，可發生于任何年齡段，多見于青壯年，其病因不明，近年來隨著超微病理和免疫組化技術的發展，其診斷率升高。嗅神經母細胞瘤多位于上鼻甲以上的鼻腔，病灶為息肉樣或蕈樣腫塊，其根部常附著于篩板或篩竇黏膜，質脆，血管豐富，易出血。鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤發病初期無明顯癥狀，隨著病情進展可出現頭痛、鼻塞、流鼻血等癥狀，嚴重者可導致顱底骨破壞，腫瘤向顱內侵襲腦組織[10-11]。目前臨床對于鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤的治療以手術聯合放化療為主，可在一定程度上控制病情，但患者在治療過程中往往承受著巨大的身心痛苦，生活質量嚴重下降[12]。

手術可能引起面部外觀異常，放療可引起放射性皮炎、口腔黏膜炎、眼部損傷等并發癥，化療可引起骨髓抑制、胃腸道反應等不良反應，引起患者出現焦慮、抑郁等負性情緒[13]。健康教育是惡性腫瘤治療的重要輔助干預手段，通過向患者灌輸正確的疾病相關知識及自我護理知識，使患者以樂觀的心態面對疾病，在治療期間進行自我護理，以減少放療并發癥及化療不良反應的嚴重程度[14]。郭生梅等[15]研究發現，健康教育在改善惡性腫瘤患者依從性和生活質量方面具有良好的效果。心理干預是通過心理學專業知識干預患者的心理活動，使其形成積極的心態[16]。劉莉等[17]研究發現，心理干預在惡性腫瘤患者的治療中具有重要作用，可改善患者的情緒狀態，提高其治療依從性。

由于鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤的發生率較低，臨床關于放化療期間患者健康教育和心理干預的相關研究較少。本研究發現，干預后1個月，觀察組患者的鼻部癥狀評分、睡眠障礙評分、情感障礙評分、SAS評分和SDS評分均低于對照組，SF-36量表中活力、情感職能和精神健康評分均高于對照組，治療依從性優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示健康教育聯合心理干預有助于改善鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤術后患者的鼻部癥狀和情緒狀態，進而使患者的睡眠質量和生活質量得以改善。這是由于健康教育使患者充分了解放化療治療方案、可能出現的不良反應及注意事項，避免因相關知識缺乏造成的恐慌。通過指導患者進行皮膚護理、口腔護理、用眼衛生、合理飲食，使患者掌握良好的自我護理知識，使患者積極參與疾病的治療。通過溝通交流掌握患者的個性特點、心理承受能力及文化程度，進行個體化的心理干預，介紹預后良好的病例與患者進行交流，建立患者的治療信心，指導患者通過冥想、聽音樂等方法減輕放化療期間的身心痛苦，并積極爭取來自患者家庭的力量，共同幫助患者緩解負性情緒?；颊叩那榫w狀態得以改善后有助于促進其積極配合治療，從而有效控制病情，減輕鼻部癥狀。情緒狀態的改善還有助于減輕睡眠障礙，使患者獲得更好的休息，提高其對放化療的耐受力，使其生活質量得到更好的改善[18-20]。鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤術后放化療給患者造成較大的身心痛苦，優質的護理干預是治療的重要補充。健康教育是幫助患者正確認識疾病的重要干預方法，心理干預可緩解患者的負性情緒。

綜上所述，健康教育聯合心理干預有助于減輕鼻腔鼻竇嗅神經母細胞瘤術后患者的負性情緒，提高睡眠質量、生活質量及治療依從性，值得臨床推廣應用。