超聲造影檢查原發性小肝癌的影像學表現及與病理特征的關系

馮少陽，蘇航，李廣明

鄭州市第六人民醫院1超聲科，3肝硬化科，鄭州 450000

2鄭州大學第一附屬醫院超聲診斷中心，鄭州 450000

肝癌是中國常見的惡性腫瘤之一，病死率在消化系統惡性腫瘤中居第三位，發病率有上升趨勢[1]。原發性小肝癌（primary small hepatic carcinoma，PSHC）是指＜3 cm的單個腫瘤結節或相鄰兩個腫瘤結節之和＜3 cm。該病起病隱匿，一旦發現癥狀大多已進入中晚期，而中晚期患者治療效果往往不佳，生存率低[2-3]。故及早診斷小肝癌并確定其分化程度和病理類型可為臨床治療方案的選擇提供可靠的信息，是提高患者生存率的關鍵。常規超聲檢查對肝癌的定位、定性診斷的靈敏度和特異度均較高，但當患者同時合并肝硬化再生結節時定性診斷存在一定難度[4]。隨著新型對比劑的應用和超聲診斷技術的不斷進步與發展，使得超聲造影檢查在臨床上的應用逐漸普及[5]。本研究分析99例PSHC患者的臨床資料，研究超聲造影檢查PSHC的影像學表現及與病理特征的關系，以提高對該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年4月至2020年2月鄭州市第六人民醫院收治且經手術或穿刺活檢確診為PSHC患者的病歷資料。納入標準：①未合并其他惡性腫瘤；②術前未接受化療、放療或其他治療手段；③影像學資料與病理資料無丟失或缺損；④腫瘤直徑＜3 cm。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②存在超聲造影檢查禁忌證；③有藥物過敏史及咳嗽等無法配合操作。根據納入、排除標準，共納入99例PSHC患者，男性75例，女性24例；年齡32～80歲，平均（55.16±6.23）歲。99例患者共121個病灶，分化程度：高分化56個，中分化42個，低分化23個；病理類型：梁索型76個，假腺管型22個，實體型15個，纖維硬化型8個。所有患者均接受超聲造影檢查。

1.2 檢查方法

檢查設備：日立HI VISION Preirus超聲診斷儀。患者取仰臥位，首先利用二維超聲通過橫向、縱向、斜向多方位觀察記錄肝臟內的大體情況，確定病灶處，確定之后通過外周靜脈注射1.5 ml造影劑，觀察超聲造影模式下的病灶，記錄相關數據。超聲造影過程分為動脈相（5～30 s）、門脈相（31～120 s）、延遲相（121～360 s）3個時相；造影劑注射后，立即開啟計時器記錄增強時間、達峰時間和消退時間。

1.3 觀察指標

超聲圖像由2名經驗豐富、有高級職稱或副主任醫師以上職稱的醫師采用雙盲法進行閱片，分析病灶大小、位置、形態等特征。以病理結果為金標準，計算超聲造影檢查診斷PSHC的符合率，并比較不同分化程度PSHC超聲造影的增強時間、達峰時間和消退時間，分析不同病理類型PSHC與超聲造影各時相回聲強度的關系。對動脈相增強，門脈相及延遲相增強消退，回聲低于肝臟組織的病灶判斷為惡性腫瘤；對動脈相增強，門脈相及延遲相持續增強，回聲仍高于或等于肝臟組織的病灶，或3個時相無增強表現的病灶判斷為良性腫瘤[6]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲造影檢查診斷PSHC的符合率

99例PSHC患者共121個病灶，經超聲造影檢查診斷為PSHC共111個病灶，符合率為91.74%。（表1）

表1 超聲造影檢查診斷PSHC與病理診斷結果的對照[n（%）]

2.2 不同分化程度PSHC患者超聲造影特征的比較

不同分化程度PSHC患者造影劑增強時間、達峰時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；隨PSHC分化程度的降低，消退時間逐漸縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 不同-分化程度PSHC患者超聲造影特征的比較（s，±s）

表2 不同-分化程度PSHC患者超聲造影特征的比較（s，±s）

注：a與高分化比較，P＜0.05；b與中分化比較，P＜0.05

增強時間12.85±2.54 12.69±2.15 12.26±2.94 0.460 0.635達峰時間28.81±4.77 27.42±4.16 26.97±4.65 1.820 0.166消退時間98.06±8.81 71.97±8.09a 43.75±7.52a b 367.010 0.001分化程度高分化（n=56）中分化（n=42）低分化（n=23）F值P值

2.3 不同病理類型PSHC患者超聲造影各時相回聲強度的比較

梁索型、假腺管型PSHC動脈相主要表現為高增強，門脈相和延遲相主要呈等增強或低增強，呈典型“快進快出”模式；實體型PSHC動脈相呈高增強，門脈相、延遲相均呈低增強；纖維硬化型PSHC動脈相以高增強或等增強為主，門脈相、延遲相多呈高增強。不同病理類型PSHC各時相回聲增強模式比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 不同病理類型PSHC患者超聲造影各時相回聲強度的比較[n（%）]

3 討論

肝癌多好發于40～50歲的中年男性，早期無明顯特異性癥狀，約40%的患者就診時無癥狀[6]。肝癌患者術后5年生存率低，不足5%，及時診斷和確定肝癌分化程度，給予針對性治療是提高其療效的關鍵[7]。PSHC又稱為亞臨床肝癌，生長方式呈浸潤性和膨脹性，外形完整，邊界清晰，約70%～90%的PSHC有完整包膜，使臨床超聲診斷具有一定難度。腫瘤的血流灌注特點是判斷其良、惡性的重要依據。肝動脈是大部分PSHC的血供來源，僅少數由門靜脈供血或肝動脈及門靜脈雙重供血，因此，PSHC的超聲造影征象與其血流動力學之間具有一定關系[8-9]。超聲造影檢查通過靜脈注射超聲造影劑增強人體的血流散射信號，實時動態地觀察組織的微血管灌注信息。該檢查方法是目前超聲領域的前沿技術，可檢測出肝內有無占位性病灶，對肝臟腫瘤進行定性診斷[10]。本研究結果發現，超聲造影診斷PSHC的符合率（91.74%）明顯高于陳艷等[11]研究報道的常規超聲的符合率（77.46%），使超聲診斷PSHC的符合率大大提高。

本組研究中，多數病灶在動脈相呈高增強，門脈相和延遲相呈等或低增強，表現為典型的“高-等-低”或“高-低-低”的模式，與張雪棉等[12]研究報道一致。進一步分析發現，不同分化程度PSHC患者造影劑增強時間、達峰時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但消退時間比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。消退時間可分為“快進”和“慢出”兩種類型，低分化主要表現為快出，中、高分化主要表現為慢出，分化程度低的腫瘤廓清時間快。分析其原因可能是因為高分化腫瘤多由門靜脈供血，肝動脈供血較少，因此消退時間較長[13]。由此可見PSHC的門靜脈血供情況與其分化程度密切相關，同時測量造影劑消退時間并觀察其各時相特征可為初步診斷PSHC的分化程度提供指導意見。

PSHC病理類型可分為4種類型，分別是梁索型、假腺管型、實體型、纖維硬化型。梁索型PSHC以高、中分化為主，某些高分化梁索型PSHC的組織結構與正常肝組織十分相似，其病理特征主要呈索狀排列；假腺管型PSHC的腫瘤細胞主要呈腺管狀排列[14-15]。本研究中，梁索型、假腺管型PSHC呈典型“快進快出”模式，部分病灶動脈相主要表現為等增強，分析其原因可能由于梁索型PSHC細胞與其他類型PSHC細胞相比較為成熟，梁索間因血竇未擴張，無血供增加，而假腺管型PSHC的腺腔為其中心部的凝固壞死所致，導致其血供較差。實體型PSHC以低分化為主，呈巢狀或片狀排列[16]。本研究結果發現，實體型PSHC呈“高-低-低”模式，與梁索型、假腺管型PSHC相比，造影劑消退時間較早，表明實體型PSHC分化程度較低，主要由肝動脈供血，門靜脈期幾乎無血流灌注，且由于PSHC直徑較小，其內部無明顯變性壞死，從而主要表現為上述超聲特征。纖維硬化型PSHC與其他類型PSHC相比，相對較少見，本研究僅出現8例。其超聲特征為門脈相呈高增強，延遲相呈等或高增強，分析其原因可能是因為腫瘤細胞周圍存在致密的結締組織，使造影劑在病灶內的停留時間延長，從而出現門脈相和延遲相持續增強的特征。

綜上所述，PSHC超聲造影影像學表現與病理特征關系密切，不同分化程度、病理類型PSHC的超聲造影結果各有其特征性，可為臨床診斷與分級提供可靠的依據。