醫院常用績效評價方法分析

宋驍

煙臺毓璜頂醫院經營管理處，山東煙臺 264000

在我國醫療體制不斷改革的背景下，為更好激發醫護人員工作積極性，提高醫療服務水平，醫院應根據自身特點選擇制定更為多元化、 精細化的績效評價方法，合理進行獎金分配。 為此，許多醫院開始不斷探索適合自身發展的績效評價體系，對獎金分配方案進行了深入的調研與討論。 目前，我國尚未制定統一的績效考評體系與標準，醫院績效評價方法呈現出多元化的特點，主要有RBRVS、DRGs、績效費率法、平衡計分卡等。 績效費率法受醫療服務定價影響，不宜用于公立醫院績效評價。平衡計分卡過于靈活，評價內容缺乏客觀性。RBRVS 與DRGs 通過考核醫護人員工作量， 以此為基礎進行獎金分配，充分體現多勞多得，優勞優得績效考評原則，促進醫護人員實現自身價值。 該文通過對醫院常用績效評價方法進行比較分析，為構建綜合績效評價體系提供參考。

1 RBRVS 和DRGs 績效評價方法

RBRVS 和DRGs 都是常用的績效評價方法，其自身特點和適用范圍存在一定的差異性。在現階段醫院相關管理工作日漸復雜的環境下，必須要對相關方法和措施進行充分研究，選擇適宜性的績效評價方法進行應用，才可以保障最終的效果[1]。

1.1 RBRVS 用于績效管理的研究

RBRVS 是以資源消耗為基礎，以相對價值為尺度，來支付醫師勞務費用的方法，根據醫師在提供醫療服務過程中所消耗的資源成本客觀測定其費用。 RBRVS 適用于對醫師、護理、技師工作量進行績效評價，主要參考工作時長、勞動強度、風險責任、難度系數等因素，對照收費字典項目分值，結合工作量計算出績點值，再乘以點單價得出績效金額[2]。 然后根據前期所確定的醫療成本，包括固定資產折舊、水電費、人員工資、耗材領用等可控成本，在核算科室獎金時折算扣除，進一步對各科室績效情況進行評價。 RBRVS 在績效評價過程中的優勢主要體現在以下方面：①RBRVS 實現了醫師績效與藥品材料收入的分離，藥品收入與績效分離改變了醫師“開大處方”“做大檢查”等逐利趨向，控制藥品比例過快增長，減輕患者負擔；材料收入與績效分離有效控制患者住院費用，降低醫療成本，以體現業務科室按工作量核算績效的合理性，有效改變了醫院收入結構，減少藥占比、耗占比，對提高醫院精細化管理具有一定的積極意義。 ②RBRVS 充分體現了多勞多得，優勞優得的按勞分配原則，多勞多得是以工作量為基礎，優勞優得是以技術難度和風險程度為依據，鼓勵用優質的勞動創造優質的價值，讓優質服務得到豐厚的回報，實現都增長與高增長并存的目標[3]。 ③RBRVS 適當拉開了各科室獎金層次，調動醫師工作積極性，鼓勵醫師進行技術創新，向重點崗位、重點學科、高風險崗位傾斜，向優秀人才、特殊貢獻者、學科帶頭人傾斜，向快速發展科室傾斜，向一線崗位傾斜。對開展難度系數高的新手術，填補醫療技術空白有積極作用[4]。

盡管RBRVS 已被多家醫院采用，但仍存在一定的局限性：①RBRVS 單純考量不同醫療服務項目的相對價值，忽略了不同醫生在處理相同醫療服務上的能力差異，無法對患者病情的嚴重程度和復雜程度進行差異化核算等。其中一個要素是醫生能力。原則上，提供高質量服務的醫生應獲得更高的績效獎金，但尚未找到可行的方法將其計入RBRVS。 另一個要素是患者病情的嚴重程度和復雜程度，它足以影響資源消耗水平。 在計算RBRVS時，一般只按平均水平估計這兩個要素。 ②另一個可能影響績效的非資源要素是服務的產出，即治療效果。 然而對延長壽命和改善生活質量等效果指標，目前還沒有公認的評價方法。

1.2 DRGs 用于績效管理的研究

DRGs 又稱診斷相關分組，是當今世界公認的較為先進的醫療保險支付方式之一，根據患者的年齡、性別、住院天數、疾病嚴重程度、主要診斷、次要診斷、并發癥等因素對病種進行分組，監測醫院醫療質量和醫療資源使用情況[5]。 DRGs 有助于評價醫療服務、醫療效率、質量安全，適用于對醫療病房工作量進行績效評價，但對門診、技師、護理績效評價并不適用。 DRGs 核心指標計算公式如下。

1.2.1 入組率 入組率反映醫院管理水平，入組率低說明病歷首頁質量管理存在問題。 對于住院天數大于60 d或住院費用小于5 元的病例予以排除。

未入組病例數=未入主要診斷分類的病例數+歧義病例數

1.2.2 DRGs 權重（RW） RW 反映各醫療組患者病情的嚴重程度及資源消耗情況。 RW 越大表示該病組難度越大。 一般RW＜2 為常見疾病，RW＞2 為疑難疾病。

1.2.3 總權重 總權重反映醫院服務總量，是醫院服務能力評價標準之一。

1.2.4 病例組合指數（CMI） CMI 反映了科室收治患者類型，指數高說明該科室收治病例評價難度大。

DRGs 在績效評價過程中的優勢主要體現在以下方面：①有助于激勵醫院加強醫療質量管理，促使醫院為獲得利潤降低可控成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支出，有效進行費用控制。 目前DRGs 用于醫療費用支付制度的基本出發點是醫療保險給付方不是按照患者在院實際花費付賬，而是按照患者疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依據病情的不同、患者的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs 編碼相對應。基于DRGs 績效評價模式，有效降低了醫療保險機構管理難度和費用，宏觀預測和控制醫療費用，為醫療質量評估提供了一個科學的、可比的分類方法。②目前我國對DRGs 的研究主要集中在醫療質量與收費水平兩方面，將二者有機結合進行績效評價。一般而言，從受眾群體角度分析，醫療質量與收費水平具有一定關聯性，治療過程有效性與費用水平合理性的相互銜接有助于減少患者治療等待時間。與此同時，醫療質量也與效率、資源消耗水平等因素密切相關。 醫院主要通過對各種醫療服務實施標準化管理，明確相關質量及效率特點并據此進行績效評價。 基于DRGs 績效評價模式，對醫療費用增長進行了一定程度控制，能夠實現服務標準化，基于成本水平進行對比分析，并在提前設定病例組合既定價格的基礎上進行操作。

DRGs 用于績效評價同樣也存在一定的局限性:①DRGs 績效評價范圍有限，無法覆蓋全部工作量，大部分住院患者和全部門診患者無法入組，不適用于門診、醫技、護理科室，只適用于臨床科室的績效評價。②實施成本較高。 應用DRGs 進行績效評價需要使用分組器分組，對信息化程度要求較高。 同時使用分組器編碼需要對編碼進行一定程度的校正，對醫生配合編碼提出了較高的要求。

2 其他績效評價方法

2.1 績效費率法

績效費率法是醫師費概念引入國內后開始使用的一種績效評價方法[6]，此法基于收入核算進行績效評價。原則上只計算醫生直接收入，并不計算檢查、化驗等間接收入。對于直接收入，依據醫生參與程度與項目難度，給予不同的績效提取參數，即績效費率。 績效費率法結合其相關特點與醫院費用進行了分別定價，然后根據同一比例將醫院項目收費分別劃分到相應醫師費用和醫院費用。

與RBRVS 和DRGs 相比，此類方法在使用過程中存在著一定問題。主要體現在對目前定價體系所形成的問題無法進行合理解決。這是因為目前臨床醫療服務的項目定價和醫護人員勞動程度之間普遍存在著不相符問題，而此類方法的主要計算過程都是建立在項目定價基礎上，故而在實際操作過程中會產生與收支結余法相同的問題。 由此可見，此類方法最根本的缺陷就是其自身缺乏多元化計算方式，所考慮的因素相對單一，沒有脫離收支結余框架，確定各類項目的分類提成比例時激勵程度不足。醫護人員無法根據實際工作量確定自身的獎金績效，進而導致醫院績效管理失去應有的合理性和公平性。

2.2 平衡計分卡

平衡計分卡是由卡普蘭和諾頓創立的驅動績效評價體系[7]。通過財務、顧客、內部流程、學習成長4 個維度對醫院業績進行評價，從而有效將醫院的戰略轉化為績效評價指標。平衡計分卡最核心的優勢在于注重因果關系，如學習成長維度的績效動因體現到財務維度的財務績效改善并構成一個因果關系鏈，進而能夠描述醫院戰略目標，也能很好描述醫院醫、教、研相互促進、共同發展的內在必然聯系[8]。 按照SMART 標準，醫院可設置三級指標。

2.2.1 一級指標 一級指標即平衡計分卡的4 個維度，體現醫院戰略的主要著眼點。①財務維度描述醫療活動產生的財務狀況變化。②顧客維度反映考核科室如何面對內部顧客（其他科室、員工等）和外部顧客（患者、供應商等）。 ③內部流程維度反映了為持續增加患者滿意度和醫院價值所必須的關鍵流程。④學習成長維度反映科室科研創新能力以及員工學習能力對醫院可持續發展的影響[9]。

2.2.2 二級指標 二級指標即每個科室的KPI，用來衡量每個科室工作績效量化指標，通過對醫院戰略目標的分解，反映影響醫院價值創造的關鍵驅動因素。 例如財務維度可包括收入指標、成本指標等；顧客維度包括滿意度指標等；內部流程維度包括質量指標、效率指標、效益指標等；學習成長維度包括科研與創新、員工成長等[10]。

2.2.3 三級指標 三級指標即支持指標，是各職能科室日常管理工作中的細化指標，以效率指標為例，此指標可以細化為門急診量、出院人數、平均住院日、床位使用率等三級指標[11]。

與RBRVS 和DRGs 相比，平衡計分卡應用更為廣泛，適用于所有的醫院科室，能夠充分利用收費、質控數據進行績效評價。然而在應用平衡計分卡進行績效評價過程中，也往往會出現部分指標評價標準過于寬泛的問題，導致評價結果出現意見分歧，進而影響績效評價的公平性。若只采用部分客觀指標進行評價，又會出現評價覆蓋面過窄的問題。

3 結論

綜上所述，目前醫院使用的績效管理工具眾多，但尚無一種具有普適性的績效評價方法，每一種評價方法均具有不同的適用范圍。 RBRVS 按照醫療服務項目逐項確定醫師獎金，并將可控成本在獎金中扣除，改變了醫院獎金分配逐利趨勢，響應了新醫改的政策導向，體現了按勞分配原則。 DRGs 通過制定統一疾病診斷分類標準，評價醫療技術水平，實現醫療資源利用標準化。績效費率法相對單調，較大程度上受醫療服務項目定價的影響。平衡計分卡法過于靈活，評價內容缺乏客觀性。為保障績效評價準確性，醫院進行績效管理過程中可以將RBRVS 作為績效評價基礎，再進一步配合其他績效評價方法，調整評價結構，滿足整體的績效管理需求，構建綜合績效評價體系。