門診護士崗位管理績效考核實踐與效果分析

徐松，徐乃偉，杜欣欣，林梅

1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院績效管理處，天津 300052；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院護理部，天津 300052

門診作為醫(yī)院的重要窗口，其護理質(zhì)量直接代表了醫(yī)院的形象和聲譽，然門診人員流動性大、周期短、疾病種類復(fù)雜，護理隊伍不穩(wěn)定、人員配備較薄弱等特點，對護理工作時效性、崗位管理科學(xué)性提出了較高要求，構(gòu)建適應(yīng)門診護士崗位管理的績效考核體系，對促進激勵機制并提高工作效率、改善服務(wù)質(zhì)量十分重要[1-2]。 該院作為天津市最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防于一體的綜合性三級甲等醫(yī)院和天津市醫(yī)學(xué)中心，日門診接診量逾萬人，門診部績效核算以往采用以職稱等級為核心的績效分配模式，績效發(fā)展受到制約。為進一步提高護理工作效能， 醫(yī)院于2017 年9—10 月積極優(yōu)化門診護理梯隊績效考核，針對門診不同工作職能護理人員，建立了以崗位管理為核心的績效管理模式， 提高了門診護理服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究于2017 年9—10 月開始資料收集， 樣本量達到飽和時為護理管理專家4 名、醫(yī)務(wù)管理專家3 名、門診護士6 名。納入標準：①護理管理專家：具有10 年以上護理工作經(jīng)驗，本科及以上學(xué)歷，主管護師及以上職稱，深入了解臨床護理和護理管理。②醫(yī)務(wù)管理專家：具有5年以上臨床工作經(jīng)驗，具有本科及以上學(xué)歷，副主任醫(yī)師（或相當(dāng)級別）及以上職稱，深入了解門診工作流程和管理要點。③門診護士：具有護士執(zhí)業(yè)證書的在崗護理人員，主管護師及以上職稱，門診護理工作3 年及以上，知情同意、愿意配合訪談。

1.2 方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，根據(jù)研究目的制訂訪談提綱，內(nèi)容涉及門診護理工作開展積極性的影響因素、績效考核改革的意見和建議、績效考核維度設(shè)置等。 訪談前向受訪者介紹研究目的和意義，征得其同意；訪談過程全程錄音，每次訪談結(jié)束后24 h 內(nèi)完成資料轉(zhuǎn)錄，并根據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學(xué)分析法[3]對資料進行分析，提煉出主題。

1.3 研究的信效度

該研究通過以下方法提高研究的信、效度：①訪談?wù)邽樵L談對象所熟悉、信任，且經(jīng)過一定的訪談訓(xùn)練。②訪談過程及資料分析時避免摻雜研究者的個人反應(yīng)及偏見，分析過程不受以往經(jīng)驗的影響。 ③資料多元交叉，將訪談錄音、觀察資料和其他醫(yī)護人員的反饋進行相互對比，全面了解資料的真實性與可靠性。④將資料系統(tǒng)分析后， 再次返回訪談對象處進行核查， 保證分析的準確性；⑤訪談?wù)邔浺艏皶r轉(zhuǎn)錄。 并經(jīng)第2人核對，減少研究者本身的偏見或預(yù)設(shè)。

1.4 訪談結(jié)果與分析

項目組將錄音資料和訪談筆記轉(zhuǎn)化為文字資料，將反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼、匯集，分析、反思；經(jīng)組內(nèi)討論、分析整理后辨別出相似的觀點，找出反映主題的相關(guān)文字； 將整理后的資料返回訪談對象處進行論證，直至意見趨于一致，最終形成績效考核五維度：崗位強度、職業(yè)風(fēng)險、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、工作質(zhì)量、工作量。

2 門診護理績效考核體系構(gòu)架

2.1 崗位強度和職業(yè)風(fēng)險考核維度

針對該院門診不同崗位特點，選取2017 年9 月門診出診醫(yī)生、出勤護士對門診各護理崗位工作強度和職業(yè)風(fēng)險進行評分，評分范圍0～10 分，2 分一個等級，評分表現(xiàn)場發(fā)放、現(xiàn)場收回。 兩維度各按50%權(quán)重計算崗位系數(shù)均值，并以此將崗位分為4 類，采血室（1.5），大診區(qū)（1.2），小診區(qū)（1.1），會診中心（1.0）。 按照出勤情況考核崗位績效，該部分總額約占績效總額45%。

2.2 優(yōu)質(zhì)服務(wù)和工作質(zhì)量考核維度

按照醫(yī)院、科室相關(guān)制度和要求組織考核，擬定優(yōu)質(zhì)服務(wù)、工作質(zhì)量考核標準，組織護理部、醫(yī)務(wù)處、門診辦公室專家論證，對初步擬定的考核指標和相應(yīng)分值是否能真正反映門診護理服務(wù)的本質(zhì)和內(nèi)涵，以及其條目設(shè)置是否合理、表述是否清楚、各指標項的重要性等征集專家意見，分析論證結(jié)果，專家意見趨于一致后形成考核細則，主要涉及儀表儀容、勞動紀律、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、護理安全與耗材節(jié)支5 個方面。采用滿分100 分制進行考評，該部分總額約占績效總額5%。

2.3 工作量考核維度

所使用工作量均為醫(yī)院信息系統(tǒng)反饋的客觀數(shù)據(jù)值。主要包括采血人數(shù)、采血管數(shù)、注射項目數(shù)、診區(qū)接診患者數(shù)以及護理耗材支出等數(shù)據(jù)指標。該部分績效占績效總額50%。

3 門診護理績效考核體系應(yīng)用效果評價指標

3.1 門診護士工作項目構(gòu)成

考慮門診護士工作內(nèi)容和病房[4]存在差異，將門診護理人員工作內(nèi)容分為5 類：“操作”“移動”“核對”“等待”和“其他事項”。 “操作”主要包括直接護理、間接護理和相關(guān)護理3 種類型工作內(nèi)容；“其他事項”則為除了工作以外的任何個人事項，如喝水、如廁、聊天等，并自行擬定門診護士工作狀態(tài)記錄表。以門診排班表中各診區(qū)護理人員為觀察對象，按照項目進程和門診作息時間，連續(xù)觀察兩周。每1 分鐘觀測一次，每30 分鐘更換一個觀察區(qū)域，記錄第一眼看到的每一個觀察對象的活動。

3.2 門診患者滿意度

患者滿意度是以人為本管理思想在醫(yī)療服務(wù)中的體現(xiàn)，是醫(yī)院實行動態(tài)管理的重要手段。該研究為充分反映門診患者對醫(yī)療服務(wù)的主觀體驗，采用第三方調(diào)查的方式對門診患者各季度滿意度進行評估。由調(diào)查中心派出專業(yè)人員在醫(yī)院門診大廳患者較為密集的時段和窗口按照一定間隔攔截被調(diào)查者（就醫(yī)患者及家屬），采用不記名的方式對其進行問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及服務(wù)態(tài)度、服務(wù)環(huán)境、就診秩序等指標。

3.3 門診護理耗材支出管控情況分析

統(tǒng)計績效考核前后門診護理耗材支出情況，分析耗材支出管控效應(yīng)機制。

3.4 統(tǒng)計方法

研究收集的數(shù)據(jù)經(jīng)有效性篩選后，統(tǒng)一錄入Excel軟件中，形成數(shù)據(jù)池，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)與百分比（%）表示。

4 結(jié)果

4.1 門診護士工作項目構(gòu)成

績效考核前所進行的觀察共采集994 個有效觀測點，績效考核后所進行的觀察共采集774 個有效觀測點，各工作結(jié)構(gòu)比例見表1。

表1 門診護士工作項目構(gòu)成情況

4.2 門診患者對護理人員服務(wù)滿意度情況

該次調(diào)查結(jié)果顯示，績效考核后當(dāng)季度門診患者對護理人員服務(wù)滿意度高于績效考核前當(dāng)季度水平，見表2。 2017 年以來，年度平均滿意度呈現(xiàn)上升趨勢，見圖1。

表2 績效考核前后門診服務(wù)滿意度（%）

圖1 2017—2019 年門診患者平均滿意度（%）變化情況

4.3 門診護理耗材支出管控情況分析

績效考核實施后門診各崗位護理耗材支出開始下降，以耗材使用重要單元采血室為例，績效考核實施后當(dāng)季度門診采血室例均護理耗材支出低于績效考核前當(dāng)季度水平，見表3。2017 年以來，門診抽血室年均護理耗材支出呈下降趨勢，見圖2。

表3 績效考核前后門診采血室護理耗材支出情況對比

圖2 2017—2019 年門診采血室例均護理耗材支出（元）變化情況

5 討論

5.1 門診崗位管理績效考核有助于增強護士服務(wù)意識，改善患者就醫(yī)體驗

隨著優(yōu)質(zhì)護理長效機制不斷深化、崗位管理落地成效，護士崗位職責(zé)發(fā)生較大變化。作為現(xiàn)代醫(yī)療體系重要組成單元，門診承擔(dān)著大部分患者的醫(yī)療需求，但由于其崗位的特殊性[5]，大多數(shù)醫(yī)院對門診護士的績效考評機制尚不完善，繼續(xù)沿用按等級分配的方式將會挫傷護理人員工作積極性，不能體現(xiàn)各個崗位所承擔(dān)的工作差異，降低個體參與度。 郭娜菲等[6]通過專家咨詢，確定門診護理人員績效考核指標體系，明確量性、質(zhì)性考核類目，研究指出全面、科學(xué)、公平、公正的績效考核有利于加強護理管理、發(fā)揮激勵作用。在護理管理中，護士的績效考核是考察護士在護理活動中的成績和貢獻，是全面的綜合性考核，績效考核運用得當(dāng)與否，直接影響護理人員的工作效率與工作能動性[7]。 隨著國家對醫(yī)院性質(zhì)的重新定位、患者需求的多樣化及對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高標準要求，醫(yī)院所面臨的內(nèi)外部環(huán)境正發(fā)生著迅速的變化，迫使醫(yī)院必須加快改革步伐，迎合患者的需求，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)。 門診是醫(yī)院服務(wù)患者的主要窗口，患者往往通過就診過程中的直觀感受來評價、選擇醫(yī)院，研究證實，優(yōu)化崗位設(shè)置和績效管理有助于提升護理人員工作效率與潛在能力[8-9]。該研究從工作實際情況出發(fā)，優(yōu)化崗位強度分層，系統(tǒng)構(gòu)建門診護理績效考核體系，績效考核后當(dāng)季度門診患者服務(wù)滿意度高于績效考核前當(dāng)季度水平，年平均滿意度亦呈上升趨勢，門診護士服務(wù)態(tài)度和工作責(zé)任心得到患者認可。 同時項目組以工作抽樣法為指導(dǎo)，利用統(tǒng)計學(xué)中隨機抽樣原理，以門診各診區(qū)觀察到的活動發(fā)生次數(shù)推斷護士實際工作狀態(tài)時間比例[10]，結(jié)果顯示績效考核后“護理操作類”項目次數(shù)比例明顯改善，個人事項比例下降，“等待”“移動”比例提高，說明分診護士主動巡視診區(qū)和等待接診意識得到改善，進而促進門診護士綜合素質(zhì)和患者醫(yī)療體驗的提升[11]。

5.2 門診崗位管理績效考核有助于降低護理耗材支出，提升成本效益

績效管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方法和科學(xué)管理工具，是現(xiàn)代醫(yī)院管理進步的表現(xiàn)，不僅反映了醫(yī)院經(jīng)營管理的狀況，而且與醫(yī)務(wù)人員的切身利益息息相關(guān)[12]。內(nèi)部績效管理不單考核經(jīng)濟效益，同時也關(guān)注醫(yī)療成本等指標的變化，該研究在擬定考評細則時納入?yún)^(qū)域護理耗材支出管控指標，門診護理人員對成本管控意識進一步得到增強。以采血室為例，績效考核實施后當(dāng)季度例均護理耗材支出低于績效考核前當(dāng)季度水平，年均護理耗材支出亦呈下降趨勢。用多少領(lǐng)多少，在領(lǐng)用、使用及內(nèi)部控制過程中注重定額管理、限額使用與限額投放，避免了不必要的浪費與積壓，有助于穩(wěn)控成本支出[13]。 隨著新醫(yī)改政策的全面推行，醫(yī)療費用控制成為醫(yī)院管理的頭等大事，在醫(yī)院的藥品支出、人力成本和耗材支出三大支出中，藥品支出經(jīng)過數(shù)年努力已經(jīng)取得明顯的效果，而控制耗材支出還有較大的潛力[14]。 在這一背景下，根據(jù)門診護理特點合理擬定績效考核體系，將支出管控納入日常管理范疇，有助于降低護理耗材支出，促進耗材使用回歸理性，提升成本效益。該研究在分析績效考核效果時，僅對護士工作結(jié)構(gòu)組成、患者滿意度層面展開量性分析，未對門診護士和出診醫(yī)生主觀感受進行質(zhì)性研究，在以后的研究中會進一步增加效果指標，以更加全面地指導(dǎo)門診護理績效考核體系的優(yōu)化。