胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在老年開胸手術患者中的應用效果觀察

朱 梅 范天瓊

湖北省荊州市胸科醫院麻醉科，湖北荊州 434000

開胸手術操作步驟復雜且難度較大，可對患者尤其是老年患者機體造成較大損傷，嚴重者甚至影響心臟功能，術后持續疼痛也對患者預后帶來不利影響[1]。既往開胸手術多采取全身麻醉，期間需應用大劑量鎮痛藥物以減輕患者疼痛及應激反應，但術后并發癥發生率也明顯升高[2-4]。因此需尋找一種恰當的麻醉方式減少對老年患者心功能的影響及降低術后并發癥發生風險性。近些年隨著超聲技術在麻醉方面的逐漸應用，胸椎旁神經阻滯在開胸手術中得到一定的開展，超聲引導下將局麻藥物注射至患者胸部脊神經，可起到麻醉和鎮痛等效果，復合全身麻醉時可有效阻斷各種刺激傳導至中樞神經系統，從而明顯減輕機體應激反應[5-7]。本研究擬分析胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年開胸手術患者心功能及術后并發癥的影響，從而確保老年開胸手術患者的生命安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇荊州市胸科醫院2017 年2 月至2019 年10 月期間行開胸手術治療的68 例老年患者作為研究對象，根據麻醉方式不同分為兩組，每組各34 例。對照組男20 例，女14 例，平均年齡（67.7±5.8）歲，平均體重指 數（BMI）（23.1±1.8） kg/m2，平均手術操作時間為（87.2±17.6） min，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists， ASA）分級為Ⅰ級20 例，Ⅱ級14 例；觀察組男22 例，女12 例，平均年齡（68.4±6.1）歲，平均BMI 為（23.0±1.9） kg/m2，平均手術操作時間為（86.5±18.2） min，ASA 分級為Ⅰ級21 例，Ⅱ級13 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①所有患者均符合開胸手術治療指征；②所有患者年齡均＞60 歲；③所有患者均了解研究方案并簽署同意書自愿參與。排除標準：①全身重要臟器生理功能障礙或凝血功能障礙的患者；②合并有脊柱嚴重畸形現象的患者；③合并意識功能障礙或精神系統疾病的患者；④近期采用抗凝藥物或止血藥物治療的患者。

1.3 麻醉方法

兩組患者開胸手術治療前均禁食禁水處理，同時監測生命體征相關指標，評估身體狀況，控制血糖、血壓至正常范圍內。觀察組患者首先采取超聲引導下胸椎旁神經阻滯麻醉，然后再采取麻醉誘導處理，具體步驟為：首先在超聲引導下予以準確定位，選擇T4 作為胸椎旁神經阻滯點并且置管處理，然后注射0.375%羅哌卡因（藥物麻醉劑量為2 mg/kg）（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103553，生產批號：070123，規格：10 ml ∶75 mg），觀察10 min 以確定胸椎旁神經阻滯平面水平；然后靜脈注射藥物[ 咪達唑侖（0.03 mg/kg）（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980026，生產批號：20170127，規格：5 ml ∶5 mg）+ 依托咪酯（0.4 μg/kg）（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20083107，生 產 批 號：20170107，規 格：1 ml ∶50 μg）+ 舒芬 太 尼（0.4 μg/kg）（宜昌 人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，生產批 號：91A03141，規格：1 ml：50μg）+ 順苯 磺 酸阿曲庫銨（0.2 mg/kg）（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，生產批號：24C09495，規格：1 ml ∶50 μg）]予以麻醉誘導處理，氣管插管后連接麻醉機予以呼吸控制，隨后靜脈輸注藥物[丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，生產批號：20170212，規格：5 ml ∶5 mg）+瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20123421，生產批號：090404，規格：1 ml ∶50μg）+順苯磺酸阿曲庫銨]進行麻醉維持處理，術后確定患者自主呼吸正常和睜眼后拔除呼吸氣管導管。對照組患者僅采取全身麻醉，麻醉誘導、氣管插管與觀察組一致，在切皮操作前追加10 ～20 μg 劑量的舒芬太尼。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 麻醉效果評估 比較兩組患者麻醉效果[8]，優：麻醉處理后患者肌松狀態效果良好，且手術過程中的牽拉反應未導致患者出現不適反應；良：麻醉處理后患者肌松狀態效果較好，且患者對手術過程中的牽拉反應具有較好的耐受性；差：麻醉處理后患者肌松狀態效果較差，且患者對手術過程中的牽拉反應較為明顯。優良率=（優+良）例數/總例數×100%

1.4.2 不同時間點心功能比較 比較兩組患者在麻醉前（T0）、麻醉后（T1）、術中組織牽拉時（T2）、術后縫皮時（T3）等時間點每搏量變異度（SVV）、每搏量（SV）、心率和平均動脈壓等心功能指標。

1.4.3 術后并發癥發生率比較 比較兩組患者肺不張、肺部感染和低氧血癥等術后并發癥發生率。

1.5 統計學分析

應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

觀察組患者麻醉優良率（88.24%）高于對照組（64.71%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較

2.2 兩組患者不同時間點心功能指標比較

兩組患者T0 時SVV、SV、心率、平均動脈壓等指標比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組患者在T1、T2、T3 時SV、心率、平均動脈壓均低于對照組，而SVV 均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間點心功能指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點心功能指標比較（±s）

組別 n SV（ml） SVV（%）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 34 60.32±6.35 63.89±6.91 73.07±7.16 67.40±6.43 10.88±1.19 10.37±1.93 11.03±1.36 10.98±1.47觀察組 34 61.56±5.92 58.04±5.27 60.41±6.62 59.19±5.86 11.25±1.22 12.18±1.31 13.09±1.38 12.72±1.24 t 值 1.146 5.108 9.235 7.027 1.597 5.876 8.277 6.516 P 值 0.091 0.000 0.000 0.000 0.059 0.000 0.000 0.000組別 n 心率（次/min） 平均動脈壓（mmHg）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 34 77.54±7.39 94.27±5.22 98.68±4.73 96.16±3.20 101.98±7.06 112.49±6.31 115.53±5.18 114.90±5.51觀察組 34 76.98±8.01 88.67±3.32 93.60±3.41 90.13±4.60 102.09±6.96 102.91±5.45 105.64±6.17 103.70±6.63 t 值 0.432 7.025 8.107 6.902 0.572 8.089 7.813 9.368 P 值 0.320 0.000 0.000 0.000 0.280 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

觀察組患者術后并發癥發生率（11.76%）低于對照組（26.47%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

老年患者實施開胸手術治療時選擇靜脈全身麻醉的方法較多，但多數患者術后可出現肺不張、肺部感染及低氧血癥等并發癥，對手術治療造成較大的風險，故選擇合理的麻醉方法對改善老年開胸手術患者心功能及降低術后并發癥發生率均具有十分重要的意義[9-10]。

椎旁神經阻滯主要通過椎間孔外口將麻醉藥物注射進入患者體內而發揮麻醉效應，可有效阻滯運動及交感神經系統，明顯減輕同側軀體的疼痛感覺，不會對正常生理功能造成較大的影響[11]。既往臨床采用的椎旁神經阻滯多在體表定位和穿刺受阻情況下盲穿操作，穿刺失敗率較高，且因為穿刺部位不夠精確，神經阻滯的麻醉效果較差[12]。本研究中采取的椎旁神經阻滯是在超聲引導下進行，具有實時、動態等優點，神經阻滯的精確性及麻醉質量均得到明顯的提高，進而顯著性提高椎旁神經阻滯的安全性和穿刺成功率。相關研究認為[4，8]，全身麻醉聯合胸椎旁神經阻滯可有效減輕機體應激反應，降低疼痛刺激，有助于促進患者盡快康復。本研究提示，觀察組患者麻醉優良率明顯高于對照組，提示胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的麻醉效果優于單純全身麻醉，與上述研究結果相符，分析原因為超聲引導下胸椎旁神經阻滯可對手術部位直接予以麻醉處理，有效抑制神經疼痛感覺的傳導，聯合全身麻醉后可起到麻醉效應疊加的作用[13-14]。有研究發現[5，11]，超聲指導下胸椎旁神經阻滯能改善患者心臟前后負荷，降低回心血量，同時對機體循環功能造成的影響較輕。本研究提示，觀察組患者麻醉后不同時間點的心功能指標波動幅度均小于對照組，提示胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對患者心功能的影響較輕，與其他文獻報道結果一致[15-17]，原因可能為超聲引導下胸椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可有效阻滯同側交感和脊神經系統，從而明顯抑制患者機體內的腎素-血管緊張素-醛固酮系統，最終顯著性改善患者心功能。本研究結果顯示，觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組，可能因為胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的麻醉效果良好，可有效減輕患者術后疼痛，從而促進患者病情盡快恢復。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉對老年開胸手術患者心功能影響較少，且術后并發癥發生率也明顯降低，值得廣泛應用。本研究還存在不足，還需繼續擴大研究例數深入探討。